PAH'IN TARİHÇESİ - TANILAMA YÖNTEMLERİNDEKİ GELİŞMELER -5- SAĞ KALP KATETERİZASYONU DENEMESİ- 2024.09.25

PAH'ın Tarihçesi - Tanılama Yöntemlerindeki Gelişmeler -5- Sağ Kalp Kateterizasyonu Denemesi

1929 Dr. Werner Theodor Otto Forssmann (1904-1979) - Kariyeri Pahasına Dünyanın İlk Başarılı (Sağ) Kalp Kateterizasyonu Denemesi

1927 yılında António Caetano de Abreu Freire Egas Moniz (1874-1955), tıp alanında devrimsel bir adım attı. Beyin tümörleri, damar hastalıkları ve çeşitli sinir hastalıklarını teşhis etmek amacıyla kontrastlı X-ışını kullanarak anjiyografi tekniğini geliştirdi. Bu teknik, modern tıbbi görüntüleme yöntemlerinin öncüsü oldu ve nöroloji alanında büyük ilerleme sağladı. ³ 

Egas Moniz'in anjiyografi tekniğinden ilham alan 25 yaşındaki Dr. Forssmann, 1929'da benzer bir yöntemin kalp için de uygulanabileceğini düşündü ve bu fikir, kardiyoloji alanında sınırları zorlayan bir yenilikti.

Forssmann'ın bu yenilikçi düşüncesi, 1896 yılında İngiliz cerrah Stephen Paget (1855-1926)'in, "Kalp cerrahisi, doğa tarafından cerrahi için konulan sınıra ulaştı: Hiçbir yeni yöntem ve hiçbir yeni buluş, bir kalp yarasını onarmak için doğal zorlukların üstesinden gelemez!" ⁴ sözüne meydan okuyordu. Ancak Forssmann, bu sınırları aşmaya kararlıydı.

1929 yılında, II. Dünya Savaşı sonrası Berlin'de Humboldt Üniversitesi olarak bilinen ünlü Friedrich-Wilhelms Üniversitesi Tıp Fakültesi'nde stajyer hekim olarak çalışan 25 yaşındaki Alman doktor Werner Forssmann (1904-1979), fizyoloji ders kitabında yer alan ve Fransız fizyologlar Claude Bernard (1813-1878), Jean-Baptiste "Auguste" Chauveau (1827-1917) ve Étienne-Jules Marey (1830-1904) tarafından bir atın önünde dururken, hayvanın boynundaki şah damarına yerleştirilmiş ve ardından kalp odacıklarından birine yönlendirilmiş ince bir tüp tuttuklarını gösteren bir çizimden çok etkilenmişti, ^5,6

Göğsü açmanın komplikasyonlarından kaçınacak bu basit tekniğin neden insanlar üzerinde denenmediğini merak ediyordu. ⁶

Egas Moniz'in beyin üzerinde gerçekleştirdiği ilk anjiyografiden ilham alan Forssmann, insanlarda da bir kateterin doğrudan kalbe yerleştirilebileceğini ve bu yöntemle ilaçların doğrudan verilmesi, radyoopak boyaların enjekte edilmesi veya kan basıncının ölçülmesi gibi uygulamaların yapılmasının mümkün olabileceğini öne sürdü. O dönemde, tıpta kalbe böyle bir müdahalenin ölümcül olacağına dair genel bir korku hakimdi; örneğin, bir kateterin damarı delip delmeyeceği bilinmiyordu. ⁷ 

1929 yazında, genç cerrah Werner Forssmann, kardiyoloji alanında devrim yaratacak "insan üzerinde kalp kateterizasyonu denemesi" fikrini, mentoru ve aile dostu olan bölüm şefi Dr. Richard Schneider ile paylaştı. İnsan kalbine ulaşmak için atlar üzerinde uygulanan geleneksel şah damarı yöntemi yerine, insan kolunun iç kısmındaki damarları kullanarak daha pratik bir şekilde gerçekleştireceğini ileri sürdü. ^4,6  Bu prosedürü ölümcül bir hasta üzerinde denemek için izin istedi, ancak Schneider bunu kesin bir dille reddetti ve Forsmann'ın bu deneyi kendisi de dahil olmak üzere herhangi bir kişi üzerinde yapmasını yasakladı. ⁶

Ancak bu deney nasıl gerçekleştirilecekti? Dr. Forssmann, Bölüm şefinin uyarılarına kulak asmadan, deneyi gizlice yapmaya karar verdi. Steril malzemelerden sorumlu ameliyathane hemşiresi Gerda Ditzen'i kendisine yardım etmeye ikna etmeyi başardı. Uzun bir kateter elde etmek için gerekli olan dolap anahtarları Ditzen'in elindeydi. Ditzen, ancak Forssmann'ın deneyini kendi üzerinde değil, Ditzen'in üzerinde yapması şartıyla yardım etmeyi kabul etti. ^4,7,6 Hemşire Ditzen, küçük ameliyathanede ameliyat masasında hem heyecandan hem de bunaltıcı sıcaktan ter içindeyken, Dr. Forssmann ona lokal anestezi yapacakmış gibi davranarak kendi deneylerine başlamak üzere ameliyat odasının uzak köşesine doğru yürüdü. Koluna bir kesik açarak ve hayatını riske atarak, lokal anestezi altında kolundaki damarına 65 cm uzunluğundaki üreter tüpünü (idrar sondasını) yerleştirerek tarihte ilk kez insana sağ kalp kateterizasyonu işlemine başladı. ^4,7,6

Tüpü ilerlettikçe hissettiği ağrısız sıcaklık onu motive ediyordu. Bu tüpün, güvenli ve uygun şekilde endokardiyuma (Kalp iç yüzeyine) ulaşabilecek tek ince ve uzun tüp olduğuna karar vermişti. Hemşire Ditzen'in yardımıyla tüpü yerine yerleştirdikten sonra, tüpün görünen kalan kısımlarını gizleyerek, hastane bodrum katındaki floroskopik X-ışını tesisine gittiler ve röntgen filmi çekildi. ⁶ 

İlk röntgen filmi, kateterin henüz hedefine ulaşmadığını açıkça gösterdi. Dr. Forssmann, kateteri daha ileri itti ve bir noktada damarına çarptığında öksürük hissi bastırdı. Kateterin sağ atriyumda olduğunu belirlediğinde, Dr. Forssmann teknisyene yaniden röntgen çekmesini söyledi ve nihayet aradığı kanıtı elde etti. Kateteri güvenli bir şekilde kalbine kadar ilerleterek, üst ana toplardamar yoluyla kalbin sağ kulakçığına ulaşmayı başararak kalp kateterizasyonunun öncüsü oldu ve sorunsuz bir şekilde de geri çıkardı. ⁶  

Werner Forssmann, kendi üzerinde yaptığı cesur deneylerle, kalbin sağ tarafının, bir periferik venden güvenli bir şekilde kateterize edilebileceğini göstermiştir. Asıl ilgi alanı kalp içine ilaç enjeksiyonu yapmaktı, kalpten kan örnekleri almak değildi. ² Onun bu çılgınlığı, onun işinden olmasına yol açacak ve kalp kateterizasyonunun gelişimi ve kabulü de ancak, dünya savaşlarından sonra gerçekleşecekti.

Eberswalde Klinik'in başhekimi Dr. Schneider, başta Werner Forssmann'ın yöntemine karşı çekinceleri olsa da, X-ışınları sayesinde yapılan keşfi anladı ve sonrasında Forssmann'ın, durumu kritik olan bir kadın hastaya ilaç uygulamasının ardından iyileşme göstermesi üzerine, başka bir kateterizasyon işlemi yapmasına izin verdi. Kateterizasyon çalışmalarına devam edebilmesi için Forssmann, Berlin'deki Charité Hastanesi'nde Ernst Ferdinand Sauerbruch (1875-1951)'un yanında ücretsiz bir pozisyona atandı. ⁷ 

Dr. Forssmann, kendi geliştirdiği kalp kateterizasyonu yönteminin güvenli olduğunu keşfetti ve bu bulgularını röntgen görüntüleriyle destekleyerek Alman tıp dünyasına açıkladı. Fakat, daha önce benzer bir işlemi yaptığını öne süren cerrah Ernst Unger (1875-1938), Dr. Forssmann'ın bulgularını kanıt olmaksızın reddetti. ⁴ 

Genç Forssmann, kendi yenilikçi araştırmasının, deneyimli meslektaşları tarafından hemen kabul edilmeyeceğini biliyordu. Yine de, artan eleştirilere rağmen, deneylerine tavşanlar ve köpekler üzerinde devam etti. Bu deneylerde, o zamanlar radyolojik görüntülemede kullanılan sodyum iyodürün, kontrast madde olarak yeterince etkili olmadığını keşfetti. Kontrast maddeler, X-ışınlarında organ ve damarların daha belirgin görünmesini sağlar. Forssmann, femoral damarlardan alt vena kavaya ulaşmayı başardı ancak aortografi denemelerinde başarılı olamadı.⁴  

Fritz Bleichröder (1875-1938) ve meslektaşı Ernst Unger, 1905 yılında organlara doğrudan ilaç verme yöntemini geliştirmek amacıyla kateterlerle bir dizi deney gerçekleştirdi. Bu çalışmaların amacı, hastalıklı veya tedavi gerektiren hedef organlara yüksek konsantrasyonda ilaçları hassas bir şekilde yerleştirmekti. ⁸ 

O dönemde geleneksel tedavide ilaçlar ağız yoluyla ya da genel damar yoluyla veriliyordu. Bu yöntemler, ilaçların genel dolaşıma karışmasına neden oluyordu. Sonuç olarak hem tüm vücut bu ilaçtan etkileniyor, hem de tedavi edilmesi hedeflenen organa ilaç ulaşıncaya kadar seyrelmesi söz konusu oluyordu. Doğrudan organa ilaç vermek, daha düşük dozda daha etkili tedavi sağlayabilir ve yan etkileri azaltabilirdi, çünkü diğer organlar ilaca, daha az maruz kalırdı. ⁸ 

Bleichröder, köpekler üzerinde yüzden fazla deney yaparak bu yöntemin güvenli olduğu sonucuna vardı. Daha sonra, Unger kendi kol veya bacak damarlarına kateter yerleştirerek iki kendi üzerinde deney yaptı. İnsanlar üzerinde iki benzer deney daha takip etti. Tüm test serisi 1905 yılında gerçekleşti, ancak Bleichröder tarafından 1912 yılında Berliner Klinische Wochenschrift adlı uzmanlık dergisinde yayımlanana kadar kamuoyuna açıklanmadı. ⁸ 

Makalede konu hakkında sadece iki yorum bulunmaktaydı; bir yorum çalışmanın anlamı ve uygulanabilirliği ile ilgiliydi ve Ernst Unger tarafından yazılmıştı, diğer yorum ise Walter Löb (1872-1916) tarafından yazılmış ve fiziko-kimyasal yönleri açıklıyordu. Makalenin ve iki yorumun temeli, yazarların 9 Mayıs 1912'de Hufelandische Gesellschaft toplantısında birlikte sundukları üç sunuma dayanıyordu. ⁸  

Bleichröder'in kendi üzerinde yaptığı deneylerden birinde, kateterin uzunluğu ve göğsünde hissettiği keskin ağrı nedeniyle kateterin muhtemelen kalbine ulaştığı düşünüldü. Ancak doktorlar, deneyi bir röntgen yardımıyla belgelemeyi başaramadılar ve ilgili makalede bu olaya yer verilmedi. ⁸

1929 yılında Forßmann, kendi üzerinde yaptığı cesur deneyde bir kateteri kalbine kadar soktuğunu Klinische Wochenschrift'te (Haftalık Klinik Dergisinde) rapor ettiğinde, tıp dünyasında büyük bir tartışma başladı. Ernst Unger, Forßmann'ın çalışmasının, Bleichröder, Unger ve Löb'ün çalışmalarının bir kopyası olduğunu iddia etti. Bunun üzerine Unger, Forßmann'ın o dönemdeki üstü olan Ferdinand Sauerbruch'a durumu bildiren bir mektup yazdı. ⁸ 

Unger ayrıca Forssmann'a ve dergi editörü Viktor Salle'ye mektuplar yazarak olayın tekzip edilmesini talep etti. Forssmann, Salle ile görüşmesinin ardından, Unger'in iddialarını özetleyen "ek" başlıklı kısa bir makale yayınladı. Forssmann makalesinde şunları yazdı:Forßmann, Unger'in mektubunun içeriğini özetleyerek şunları yazdı: "Prof. E. Unger’in bana bildirdiğine göre, Bleichröder, Unger ve Löb, benim 1929’da yaptığım deneyin aynısını 1912’de ‘İntra-Arteriyel Terapi’ başlıklı bir makalede yayınlamışlar. (...) Unger, Dr. Bleichröder ile birlikte çalışmış ve kateterin uzunluğundan ve keskin bir ağrıdan yola çıkarak, kateterin sağ kalbe ulaştığı sonucuna varmış. Ancak o dönemde yazarlar bu son gerçeği yayınlamayı başaramamışlar (...).", Forssmann. ⁸

Bu olay sonucunda Sauerbruch, Forssmann'a "Cerrahiye bu şekilde başlayamazsınız" diyerek kovdu. Kendi üzerinde deney yaptığı için disiplin cezası alan Forssmann, ggüvenli olmayan tıbbi uygulamalarından dolayı Charité'den sürgün edildi ve ayrılmak zorunda kaldı. Cerrahi yetenekleri fark edilen Forssmann, başka bir hastaneye önerildi ve orada bir süre çalıştı. 1933'te üroloji uzmanı Dr. Elsbet Engel ile evlendikten sonra hastaneden ayrıldı. Yakaladığı kötü şöhret nedeniyle iş bulmakta zorlanan Forssmann, kardiyolojiyi bırakmak zorunda kaldı ve ürolojiye yöneldi. Berlin'deki Rudolf Virchow Hastanesi'nde Karl Heusch yönetiminde üroloji eğitimi aldı. Daha sonra Dresden-Friedrichstadt Şehir Hastanesi ve Berlin'deki Robert Koch Hastanesi'nde Cerrahi Klinik Şefi olarak atandı. ^9,7

Tıp tarihi, büyük keşifler ve yeniliklerle doludur; fakat bu ilerlemeler bazen haksız rekabet, intihal iddiaları gibi etik meselelerle gölgelenmiştir. Kalp kateterizasyonu alanındaki öncülük mücadelesi, bu tür etik ikilemlerin tipik bir örneğidir.

1929 yılında, 25 yaşındaki genç hekim Werner Forssmann, kendi üzerinde gerçekleştirdiği kalp kateterizasyonu deneyini yayımladı. Deneyimli doktorlar Bleichröder, Unger ve Löb, bu çalışmanın intihal olduğunu iddia ettiler, üstelik kendi çalışmalarını yayımlayamadan. Keşke bu hekimler, Johann Friedrich Dieffenbach'ın 1831 yılında ölmekte olan bir kolera hastasında gerçekleştirdiği ve kalbin iç duvarının mekanik olarak uyarılması yoluyla kalbin aktivitesini uyarmaya çalıştığı tarihin ilk sol kalp kateterizasyonu girişimini dikkate alsalardı. Dieffenbach, bu girişimini 1834 yılında "Physiologisch-chirurgische Beobachtungen bei Cholera-Kranken (Kolera Hastalarında Fizyolojik-Cerrahi Gözlemler)" başlıklı çalışmasında rapor etmişti. ^10,12 İronik olarak, Forssmann'ı temelsiz bir şekilde suçlayan Bleichröder, Unger ve Löb, Dieffenbach'ın çalışmasını göz önünde bulundurmadıkları için benzer bir kopyacılık suçlamasıyla tarihte karşı karşıya kalmış oldular. ⁸

Yaşanan bu tarihsel süreç, Arthur Schopenhauer'in (1788-1860) şu sözünü akla getiriyor: "Her gerçek üç aşamadan geçer. İlk olarak, alay konusu olur. İkinci olarak, şiddetle karşı çıkılır. Üçüncü olarak, apaçık bir gerçek olarak kabul edilir."

İskoç kardiyolog James Mackenzie (1853-1925) ise bu sözü, tıbbi keşifler için şu şekilde uyarlamıştır: ¹¹ 

"Her tıbbi keşfin tarihinde üç aşama vardır:

1. İnkar Aşaması: Keşif ilk duyurulduğunda, insanlar bunun doğru olmadığını söyler.
2. Önemsizleştirme Aşaması: Bir süre sonra, keşfin doğruluğu artık yadsınamaz hale geldiğinde, insanlar keşfin önemli olmadığını iddia eder.
3. Yeniliği Reddetme Aşaması: Son olarak, keşfin önemi yeterince açık hale geldiğinde, insanlar bu kez de keşfin yeni bir şey olmadığını öne sürer."

Werner Forssmann'ın tıp dünyasına kazandırdığı yenilikçi yaklaşım, kardiyoloji alanında devrim niteliğinde gelişmelere öncülük etti. Kendi bedeni üzerinde gerçekleştirdiği cesur deneylerle intravasküler kateterizasyon tekniğini geliştiren Forssmann, dönemin tıp otoritelerinin öngörülerini alt üst etti. Stephen Paget'in kalp cerrahisinde aşılamaz sandığı sınırları, bilimsel merakı ve kişisel cesaretiyle aşan bu Alman doktor, girişimsel kardiyolojinin temellerini attı.

Forssmann'ın katkıları, ilerleyen yıllarda pacemaker uygulamaları, anjiyoplasti ve kalp kapağı tamiri gibi hayat kurtaran işlemlerin geliştirilmesine zemin hazırladı. ⁴ 1956'da Tıp Nobel Ödülü'ne layık görülmesi, geç de olsa bilimsel başarısının tanınması anlamına geliyordu. Ne var ki, bu onur bile Forssmann'ın yaşadığı hayal kırıklığını tam olarak gideremedi. Nitekim ödülün ardından gelen prestijli bir kardiyovasküler enstitü yöneticiliği teklifini, alandaki güncel gelişmelere yabancılaştığı gerekçesiyle geri çevirdi. ⁸

Hayatının sonlarına doğru Forssmann, yaşadığı bilimsel sürgünü şu sözlerle ifade etti: "Çok acı vericiydi. Bir elma bahçesi dikmiştim, ama hasadı toplayan başkaları duvarın dibinden beni izleyerek gülüyordu." ⁴

Gelecek Konu: PAH'ın Tarihçesi -7- Brenner: Ne Ayerza'dır, Ne de Frengi; PULMONER HİPERTANSİYONdur Bu Hastalığın Neticesi 

KAYNAKÇA:

1. Pulmoner Arteriyel Hipertansiyonun Tarihçesi - Bölüm 2 (1891 - ) (pahssc.org.tr)
2. Primary Pulmonary Hypertension - Volume 99 - Lewis J. Rubin, Stuart Rich
3. Anjiyo - Vikipedi (wikipedia.org)
4. The First Catheterization - The Hospitalist (the-hospitalist.org)
5. Werner Forssmann: A Pioneer of Cardiology - ScienceDirect
6. (PDF) Clinicians as effective researchers (researchgate.net)
7. Werner Forssmann - Wikipedia
8. Fritz Bleichröder (second.wiki)
9. Pulmonary Hypertension: Revisiting the Historical Facts | IntechOpen
10. Physiologisch-chirurgische Beobachtungen bei Cholera-Kranken -.JF Dieffenbach
11. History of Coronary Balloon Angioplasty and Current Indications | Thoracic Key
12. Johann Friedrich Dieffenbach (whonamedit.com)

Yazan: Kamil Hamidullah
Oluşturma Tarihi: Kamil Hamidullah / EKİM 2018
Önceki güncelleme: 
Son güncelleme: Kamil Hamidullah / EYLÜL 2024

Önceki Konu: PAH'ın Tarihçesi - Tanılama Yöntemlerindeki Gelişmeler -4- Kalp Hastalıkları İçin Fonksiyonel Sınıflandırma Sistemi Geliştirdi

#PulmonerHipertansiyon #PAHSSc #PulmonaryHypertension