14- Wood, Pulmoner Hipertansiyonun Fizyolojik Haritasını Çıkardı

PAH’IN TARİHÇESİ -14- WOOD, PULMONER HİPERTANSİYONUN FİZYOLOJİK HARİTASINI ÇIKARDI - 2024.10.17

PAH’ın Tarihçesi -14- Wood, Pulmoner Hipertansiyonun Fizyolojik Haritasını Çıkardı

1950'ler - Paul Hamilton Wood (1907-1962), Pulmoner Hipertansiyonu Fizyolojik Mekanizmalarına Göre Sınıflandırdı

İngiliz kardiyolog Paul Wood, 1950 yılında yazdığı "Diseases of the Heart and Circulation" (Kalp ve Dolaşım Hastalıkları) adlı ders kitabı, kardiyovasküler literatürde hala bir mihenk taşı olarak kabul edilmektedir. pulmoner hipertansiyonun (PH) alanına olan klinik ilgiyi dersleri ve yazılarıyla büyük ölçüde artıran Wood, özellikle konjenital ve edinsel kalp hastalıklarının patofizyolojisini hasta başında anlamaya ve cerrahi müdahalelerin uygunluğunu değerlendirmeye yönelik kritik katkılarda bulundu. ³

Wood'un 1956-1958 yılları arasında PH üzerine yaptığı çalışmalar, bu karmaşık hastalığın anlaşılmasında bir dönüm noktası olmuştur. Wood, PH'nin altında yatan mekanizmaları özlü ve hala geçerliliğini koruyan bir şekilde açıklamıştır.

Wood'a göre, pulmoner hipertansiyona yol açan dört temel fizyolojik mekanizma vardır ve her biri kendi özel çeşidi olan pulmoner hipertansiyona neden olur ve sırasıyla: ⁴

Pasif PH: Günümüzde Grup 2 olarak bilinen, sol kalp hastalıklarına bağlı pulmoner hipertansiyonun öncüsüdür. ^4,5
Oblitratif/Obstrüktif PH: Şu anki sınıflandırmada Grup 1 (Pulmoner Arteriyel Hipertansiyon - PAH) ve Grup 4 (Kronik Tromboembolik Pulmoner Hipertansiyon) olarak bilinen durumların temelini oluşturur. ^4,5
Hiperkinetik PH: Pulmoner damarlardaki kan akışının artmasıyla ortaya çıkan bir durumdur. ^4,5
Vazokonstriktif PH: Günümüzde Grup 3 olarak sınıflandırılan, akciğer hastalıkları ve hipoksiye bağlı pulmoner hipertansiyonun öncüsüdür. ^4,5

Wood, bu dört mekanizmanın tek başına veya birlikte görülebileceğini ve bunların kombinasyonlarının beşinci bir kategori oluşturduğunu belirtmiştir. Bu beşinci kategori,

5. PH'nin Poligenik veya karışık formu: Şu anki sınıflandırmada Grup 5 olarak bilinen, belirsiz ve/veya çok faktörlü mekanizmalara sahip pulmoner hipertansiyon grubunun temelini oluşturur. ^4,5

Dr. Wood, istirahat halinde ortalama pulmoner arter basıncının (PAB) 20 mm Hg'nin üzerinde olmasını anormal olarak değerlendirmiştir. Bu öngörülü tanım, uzun yıllar boyunca pulmoner hipertansiyon teşhisinde önemli bir kriter olarak kullanılmıştır. 2024 yılı itibariyle, güncel kılavuzlar da Wood'un orijinal gözlemini doğrular nitelikte olup, istirahat halinde ortalama PAB'ın >20 mm Hg olmasını pulmoner hipertansiyon tanısı için eşik değer olarak kabul etmektedir. Bu, Wood'un yaklaşık 70 yıl önceki çalışmasının hala geçerliliğini koruduğunu ve modern tıbbi uygulamalara rehberlik etmeye devam ettiğini göstermektedir. ^4,5

Wood'un pulmoner hipertansiyon sınıflandırması, bu karmaşık hastalığı anlamak ve tedavi yöntemlerini geliştirmek için çok önemliydi.

Wood ve ekibi, doğumsal ve edinsel kalp hastalıkları, özellikle de Eisenmenger kompleksi ve mitral stenozu konularında geniş deneyim sahibiydiler. ² Eisenmenger Sendromu ilk kez 1897'de Dr. Victor Eisenmenger tarafından tanımlanmış olsa da, altta yatan patofizyolojik mekanizmalar ancak 60 yıl sonra, 1958'de Dr. Paul Wood tarafından açıklanabildi. ⁶

Wood, Eisenmenger kompleksinde hastalığın seyrini belirleyen asıl faktörün anatomik yapıdan ziyade pulmoner damar hastalığı olduğunu düşünüyordu. Ayrıca, Eisenmenger kompleksi, mitral stenoz ve primer pulmoner hipertansiyon gibi durumlarda görülen şiddetli pulmoner hipertansiyonun benzer yönlerini keşfetti. Wood'un çalışmaları, Eisenmenger Sendromu'nun konjenital kalp defektlerine bağlı gelişen bir tür sekonder pulmoner hipertansiyon olduğunu ortaya koydu. Önemli bir öngörüsü, primer pulmoner hipertansiyon (PPH) için geliştirilebilecek tedavilerin Eisenmenger Sendromu için de uygun olabileceğiydi. ⁶

Ayrıca Dr. Wood, Literatürde terminoloji açısından önemli bir iyileştirme yapmıştır. "Eisenmenger kompleksi" terimi yerine "Eisenmenger sendromu" teriminin kullanılması gerektiğini ileri sürmüştür. Bu öneri, hastalığın daha geniş bir spektrumda ele alınmasını sağlamış ve terminolojide birlik oluşturmuştur. ⁶

Wood ve meslektaşları, bu hastalıklarda pulmoner damarları genişletme yöntemlerini destekliyordu. Wood'un pulmoner hipertansiyonun oluşumunda damarların daralmasının rol oynadığını kabul etmiştir. Bu görüş, nedeni ne olursa olsun pulmoner hipertansiyonu olan hastaların, doğuştan damar duvarlarının zayıf olduğuna inanan ve ailesel pulmoner hipertansiyonun da damar zayıflığına bağlı olduğunu düşünen William Evans (1895-1988)'tan oldukça farklıydı. ²

Wood Birimi ve Pulmoner Vasküler Direnç (WU ve PVR)...

Pulmoner vasküler direnç (Pulmonary Vascular Resistance - PVR), akciğerlerdeki kan damarlarının kan akışına karşı gösterdiği direnci ifade eder. Bu direncin hesaplanmasında önemli bir rol oynayan Paul Wood'un onuruna, ölçüm birimine "Wood birimi (Wood Unit - WU)" adı verilmiştir. 2024 yılı Pulmoner Hipertansiyon Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporuna göre, toplam pulmoner direncin normal değeri 1 ila 3 WU arasında olmalıdır. Wood birimi, kanın akciğerlerden geçiş hızını ve bu süreçte karşılaştığı basıncı milimetre civa (mmHg) cinsinden, litre başına dakika olarak ölçer.

PVR'nin 1 WU'nun altında olması, akciğer damarlarındaki direncin normalden çok daha düşük olduğunu gösterir ve bu genellikle pulmoner arteriyovenöz malformasyonlar (PAVM) gibi anormal damar yapılarıyla ilişkilidir. PAVM'lerde, akciğerlerdeki arter ve venler arasında doğrudan bağlantılar oluşur; bu da kanın normal dolaşım yolunu atlayarak doğrudan atardamardan toplardamara geçmesine neden olur. Sonuç olarak, damar içi direnç azalır ve PVR düşük çıkar.

Diğer yandan, PVR'nin WU≥3 (üç veya üzerinde) olması, pulmoner hipertansiyonun bir belirtisi olan yüksek pulmoner vasküler direnci ifade eder. ^7.9 Bu yüksek direnç, kalbin sağ tarafının daha fazla çalışmasını gerektirir ve zamanla sağ kalp yetmezliğine yol açabileceğini gösterir.

PVR'yi Wood birimlerinde hesaplamak için kullanılan formül:
PVR (WU) = (Ortalama Pulmoner Arter Basıncı (mPAP) - Pulmoner Kapiller Kama Basıncı (PCWP)) / Kardiyak Çıkış

Örneğin, ortalama pulmoner arter basıncı (mPAP) 30 mmHg, pulmoner kapiller kama basıncı (PCWP) 10 mmHg ve kardiyak çıkış 5 L/dk olan bir hasta için:
PVR (WU) = (30mmHg - 10mmHg)/5 L/dak => 20mmHg/5 L/dak = 4 WU

Bu durumda, 4 WU'luk PVR, normal aralığın üzerindedir ve önemli bir pulmoner hipertansiyonun varlığını gösterir. PVR değeri ne kadar yüksek olursa, pulmoner dolaşımdaki kan akışına karşı direnç de o kadar fazla olur; bu da kalbin sağ ventrikülüne daha fazla yük bindirir.

1957 yılında asetilkolinin pulmoner vazodilatör olarak kullanımıyla ilgili iki makale, British Heart Journal'ın aynı sayısında ardışık olarak yayımlandı. Birbirlerinin çalışmalarından habersiz Harris ve Wood "pişti" oldurlar. 1950'lerin ortalarında Wood'un yanında uzmanlık eğitimi alan Dr. Malcolm Bryce McIlroy (1921-2003), "Harris'in çalışmaları, açıkça Wood'un öncüsü" olduğunu belirtmiştir. ²

Paul Wood, 1968 yılında "Diseases of the Heart and Circulation (Kalp ve Dolaşım Hastalıkları)" adlı eserinin üçüncü baskısında yaklaşık 10.000 kardiyovasküler hastayı incelediğini belirtmiş ve primer pulmoner hipertansiyon vakalarına dair gözlemlerini aktarmıştır. "Reaktif pulmoner hipertansiyon" ⁵ terimini, akciğer damarlarının artan basınca verdiği yanıt olarak tanımlamıştır. Bu durum, mitral kapak darlığı (mitral stenoz) veya Eisenmenger sendromu gibi hastalıklarda ortaya çıkan ve pulmoner damarlardaki aşırı basınca karşı gelişen bir tür adaptasyon veya reaksiyon olarak görülen yüksek pulmoner kan basıncı anlamına gelir. ²

Wood, on yedi hastasından on ikisinde yapılan sağ kalp kateterizasyonunda, pulmoner vasküler direncin normalin yaklaşık sekiz katı olduğunu tespit etmiştir. Bu yüksek direnç, mitral stenoz ve Eisenmenger sendromu gibi vakalarda yaygın olarak gözlenmiştir. Ayrıca, bu hastaların kardiyak çıkışlarının düşük olduğunu ve efor sırasında sağ ventrikülün hızla aşırı yüklendiğini bulmuştur; bu durum, bayılma (senkop) ve azalan koroner akışın yol açtığı göğüs ağrısı (anjina pektoris) riskini artırmaktadır. ²

Pulmoner artere hızlıca enjekte edilen 1 mg asetilkoline verilen tepki, bu vakalarda damarların daraldığını (vazokonstriksiyon) kesin bir şekilde ortaya koymuştur. Wood, tolazolin (Priscol), aminofilin, gangliyon bloke edici ajanlar ve kortizon gibi pulmoner vazodilatörlerin (damar genişleticilerin) tedavide tedavide etkisiz olduğunu saptamıştır. Ayrıca, Blalock operasyonunu ⁸ ve kanın pıhtılaşmasını önleyen antikoagülan tedaviyi de uygun bulmamıştır. ²

Blalock operasyonu, Fallot tetralojisi gibi doğuştan kalp hastalıklarında uygulanan bir cerrahi yöntemdir. Fallot tetralojisi, dört kalp anomalisini içerir: ventriküler septal defekt (kalpteki odacıklar arasında delik), sağ ventrikül hipertrofisi (sağ kalp kasının kalınlaşması), pulmoner stenoz (pulmoner arterin daralması) ve aortanın anormal yerleşimi.

Blalock operasyonu, akciğerlere giden kan akışını artırmayı amaçlar. Bu işlem genellikle pulmoner arter ile sistemik arter arasında bir şant oluşturulmasını içerir. Böylece kan akışı artırılarak oksijen seviyesi yükseltilir ve hastalığın semptomları hafifletilir.

Wood, sağ ventrikül hipertrofisinin (kalp kasının kalınlaşması) oluşumunda küçük arterler ve arteriyollerdeki (kılcal damarlardan önceki damarlar) "yüksek pulmoner vasküler direncin" önemli rol oynadığını savundu. Bu görüş, Brenner'ın yaklaşımından farklıydı. ²

Wood, pulmoner vasküler lezyonların (akciğer damarlarındaki hasarların) çeşitliliğine dikkat çekti. Özellikle yaşlı hastalarda büyük arterlerde aterosklerozun (damar sertliğinin) yaygın olduğunu gözlemledi. Bu durumun ikincil bir değişiklik olduğunu ve buna bağlı olarak kan pıhtısı oluşumu (sekonder tromboz) riskinin arttığını belirtti. ²

Bununla birlikte Wood, en kritik lezyonların küçük arterler ve arteriyollerde bulunduğunu vurguladı. Bu damarlardaki hücre çoğalmasına bağlı değişikliklerin (proliferatif değişiklikler) derecesi ve yaygınlığının, sağlıklı kontrol gruplarında gözlenenden önemli ölçüde farklı olduğunu tespit etti. Bu gözlem, pulmoner hipertansiyonun patofizyolojisini anlamada önemli bir adım oluşturdu. ²