PAH’IN TARİHÇESİ -15- MOSER, İLK BAŞARILI PULMONER ENDARTEREKTOMİ (PEA) VEYA PULMONER TROMBOENDARTEREKTOMİ (PTE) AMELİYATINI GERÇEKLEŞTİRDİ - 2024.10.18

PAH’ın Tarihçesi -15- Moser, İlk Başarılı Pulmoner Endarterektomi (PEA) veya Pulmoner Tromboendarterektomi (PTE) Ameliyatını Gerçekleştirdi

1962'ler - Pulmoner Hipertansiyona İlk Darbe, Grup 4 -Kronik Tromboembolik Pulmoner Hipertansiyon (KTEPH) İçin Kesin Çarenin Ortaya Çıkmasıyla geldi!

Dünyaca ünlü Christian Albert Theodor Billroth (1829-1894), 1882 yılında insan kalbini ameliyat etmenin en iyi ihtimalle aptallık ve en kötü ihtimalle cehalet olduğunu belirtmişti. Ta Sümer (M.Ö. 4000-2000)'den gelen gerek dini gerekse ahlaki dogmalar nedeniyle kalp, bir pompa olmaktan öte kutsal bir organdı da aynı zamanda. Nasıl ona müdahale edilebilirdi ki. Çünkü insan kalbini güvenli bir şekilde ameliyat etmek, yirminci yüzyılın başlarında bir hayaldi ve bunu düşünmek bile alay konusuydu. 

Kalp durmuşken üzerinde çalışma yeteneğini yaratarak ve vücudu sürdürmeye devam ederek tıp alanını ilerleten erkekler ve kadınlar, tıp alanını en çılgın hayallerinin ötesine geçtiler. Bu cesur insanlar, tıbbi alanda devrim yaratarak, bugün milyonlarca hayatı kurtaran kalp cerrahisi tekniklerinin temelini atmış oldular. ³

Bu cesur insanlardan biri de John Heysham Gibbon (1903-1973) idi. 1930'larda bir araştırma görevlisi olan Gibbon, acil cerrahi trombektomi (pıhtının cerrahi olarak çıkarılması) girişimi sırasında genç bir kadının ölümüne tanık oldu. Bu deneyim, kalp-akciğer bypass pompası oksijenatörünün (kalp ve akciğer işlevlerini geçici olarak devralan cihaz) geliştirilmesine yol açtı. Günümüzde kalp-akciğer bypassı, Gibbon'ın ilk tasarladığında hayal bile edemeyeceği bir ölçekte, çeşitli kardiyopulmoner hastalıkların (kalp ve akciğer hastalıkları) hayat kurtaran tedavisi için kullanılmaktadır. Akut trombektomi için nadiren kullanılsa da, kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyonun (kronik pıhtı kaynaklı akciğer yüksek tansiyonu) tedavisinin bir parçasıdır. ⁴

Kalp-akciğer makinesinin geliştirilmesi, kalp hastalığını tedavi etmek için yenilikleri teşvik etti. Kısa sürede koroner bypass greftleme, kapak replasmanı, konjenital düzeltme ve kalp nakli standart tedavi haline geldi. Kalp-akciğer makinesinin yönetimi, kardiyovasküler perfüzyonist olarak bilinen yeni bir uzmanlık alanı ortaya çıkardı. ³

Günümüzde, mekanik dolaşım desteği sağlayan implante edilebilir pompalar, 60 yıl önce bir avuç araştırmacının çalışmalarına dayanıyor. Binlerce hasta, tıptaki bu öncü gelişmeden yararlanmaktadır. ³

Gibbon, 1934 ve 1935 yılları arasında, kalp-akciğer makinesinin bir prototipini yaptı ve insanlarda kullanmadan önce sorunları değerlendirmek için işlevini kediler üzerinde test etti. ⁵

1940'larda Dr. Gibbon, bir mühendis ve International Business Machines'in (IBM) başkanı Thomas Watson ile tanıştı. Gibbon ve Watson, IBM'den diğer mühendislerle birlikte, etkili bir kardiyopulmoner bypass makinesi geliştirmek için işbirliği yaptılar. ³

John Gibbon, 6 Mayıs 1953'te ekstrakorporeal oksijenasyon (vücut dışı oksijenlendirme) kullanarak dünyanın ilk başarılı açık kalp ameliyatını gerçekleştirdi. Bu olay, 22 yıllık bir çabanın doruk noktasıydı ve kalp cerrahisinde devrim niteliğinde bir teknolojik ilerleme sağladı. Dr. Gibbon'ın çabaları, ekstrakorporeal bir devre geliştirmek için çalıştığı 22 yıl boyunca, birçok kişi tarafından zaman kaybı olarak görülüyordu. Ancak bu çalışmalar, modern tıbbın en önemli başarılarından birini ortaya çıkardı. ⁵

Akut kor pulmonal (akciğer yetmezliğine bağlı sağ kalp yetmezliği), pulmoner tromboembolinin (akciğer damarlarında pıhtı oluşması durumunun) nadir fakat potansiyel olarak ölümcül bir komplikasyonudur. Gibbon'un kalp-akciğer makinesi kullanımı, akut trombektomi (pıhtıların cerrahi olarak çıkarılması) için nadiren kullanılsa da, çözülmemiş pulmoner embolinin nadir bir sonucu olan kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyonun (KTEPH) tedavisinde hayat kurtarıcı bir rol oynamaktadır. ⁴ 

Kronik trombotik pulmoner hipertansiyon, patogenezi (hastalığın oluşum nedeni) belirsiz olan tuhaf bir problemdir. Bu duruma yakalanmak için, bir kişinin öncelikle bir veya daha fazla büyük pulmoner emboliye (akciğer damarlarındaki büyük pıhtı) sahip olması gerekir, emboliler zamanla tamamen lizis (pıhtının erimesi) olmamalıdır, emboliler intima içinde konsantrik laminalara (damar duvarına yapışık katmanlar) fibrozlaşmalıdır ve damar tıkanıklığının derecesi, sağ kalp yetmezliğine neden olacak kadar yeterli pulmoner hipertansiyona (akciğerlerdeki yüksek kan basıncı) yol açmalıdır. Başlangıçtaki tromboembolik olay ile sağ kalp yetmezliği arasındaki süre yıllar hatta on yıllar olabilir, bu da bu durumu diğer pulmoner hipertansiyon formlarının harika bir taklitçisi yapar. Bu sorun 1950'lerde tanımlandı ve cerrahi yönetimi 1960'larda denenmeye başlandı. Erken vakaların az olması nedeniyle yaşanan tecrübesizlik yüksek başarısızlık oranına yol açtı, ancak Georgetown'da genç bir pulmonolog olan Kenneth Miles Moser (1929-1997), bu prosedüre inandı ve cerrahi meslektaşlarını bu hastalığın tıbbi ve cerrahi yönetimini keşfetmeye ve ilerletmeye teşvik etti. ⁴ 

Pulmoner embolinin kronik formu için cerrahi müdahale ilk kez 1951 yılında, pulmoner anevrizma (akciğer arterlerindeki anormal genişleme) şüphesi olan bir hastaya pnömonektomi (bir akciğerin cerrahi yolla çıkarılması) uygulandığında gerçekleştirilmiştir. Kronik pulmoner tromboemboli nedeniyle pulmoner hipertansiyon gelişen hastalar için planlı bir pulmoner tromboendarterektomi (akciğer damarlarındaki pıhtının cerrahi yolla çıkarılması) yaklaşımı Leo E. Hollister (1920-2000) ve Virginia L. Cull tarafından önerilmiş ve ardından 1957 yılında Elliott S. Hurwitt (1912-1966) ve ekibi tarafından uygulanmış ve başarılı olunamamıştır. Sonraki otuz yıl boyunca Avrupa ve Amerika Birleşik Devletleri'nde birkaç operasyon denendi. 1989 yılına gelindiğinde, muhtemelen 250'den az pulmoner endarterektomi vakası gerçekleştirilmiş ve bu operasyonlarda %20'den fazla ölüm oranı görülmüştü. ⁶

2001 yılında bir tedavi yönremi olrak önerilen Ken Moser'in öncülüğünde 39 yıllık bir süreçle iyileştirilen teknik dünya çapında öğretildi. 2022 yılına kadar UCSD'de 5.000'den fazla vaka PEA ile tedavi edildi. Sadece altmış yıl önce çaresiz ve nadir görülen bir durum olan kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon (KTEPH) artık uygun hastalarda pulmoner hipertansiyonun tedavi edilebilen tek formu olarak kabul edilmektedir. Ken Moser'in, tıbbi ve cerrahi topluluk içindeki yaygın kötümserliğe ve başarı şansının düşük olmasına rağmen, akciğer tıbbında son 100 yılın en başarılı tedavi edici işlemini öncülük ettiği söylenebilir. Çaresizlikten çareye dönüşen bu başarı, akciğer tıbbındaki en büyük ilerlemelerden biridir.

cümleyi düzelt

PEA'nın öncüleri, bir yıldan az sağ kalım süreleri rapor ederken ve yüksek ölüm oranlarıyla mücadele ederken, Ken Moser 1965 yılında 30 aylık sağ kalım süresiyle bir hastanın takibini "Chronic Unilateral Pulmonary-Artery Thrombosis (Kronik Tek Taraflı Pulmoner-Arter Trombozu) ⁹ başlıklı makalesinde rapor etti. 1969 yılında Ken Moser'e San Diego Kaliforniya Üniversitesi (UCSD) çalışmaları için ona fırsat sunuca, burada bir ekip kurarak PEA programını başlattı. 1970'ten itibaren UCSD'de bazı başarılı pulmoner endarterektomi vakaları gerçekleştirildi. Operasyon tekniği geliştirildi ve 2003 yılında UCSD'de 1990 ile 2002 yılları arasında gerçekleştirilen 1.500 vakada ölüm oranının %5'ten az olduğu görüldü. San Diego'da elde edilen bu başarılı sonuçlar, diğer uluslararası grupları kendi programlarını başlatmaya teşvik etti. ^6,7

KTEPH tedavisinde devrim niteliğinde bir gelişme olan Pulmoner Endarterektomi (PEA) tekniği, Dr. Ken Moser'in öncülüğünde 1962'den 2004'e kadar süren 42 yıllık bir iyileştirme sürecinin ardından, bu cerrahi teknik resmi bir tedavi yöntemi olarak tıbbi literatürde kabul edildi ve dünya genelindeki merkezlere öğretilmeye başlandı. 2022 yılına kadar UCSD'de 5.000'den fazla vaka PEA ile tedavi edildi. Sadece altmış yıl önce çaresiz ve nadir görülen bir durum olan kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon (KTEPH) artık uygun hastalarda pulmoner hipertansiyonun tedavi edilebilen tek formu olarak kabul edilmektedir. Ken Moser'in, tıbbi ve cerrahi topluluk içindeki yaygın kötümserliğe ve başarı şansının düşük olmasına rağmen, akciğer tıbbında son 100 yılın en başarılı tedavi edici işlemini öncülük ettiği söylenebilir. Çaresizlikten çareye dönüşen bu başarı, akciğer tıbbındaki en büyük ilerlemelerden biridir. ^4,6

Pulmoner endarterektominin (PEA) kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon (KTEPH) tedavisi için kılavuzlarda yer alması sürecini, kaynakları ile birlikte şöyle özetleyebiliriz:

1. 2001: American College of Chest Physicians (ACCP) konferansında PEA'nın potansiyel faydaları tartışıldı, ancak henüz resmi bir kılavuz önerisi yapılmadı. ¹⁰
2. 2004: Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) kılavuzunda PEA, KTEPH tedavisi için ilk kez resmi olarak önerildi. ¹¹
3. 2009: ESC ve Avrupa Solunum Derneği (ERS) ortak kılavuzunda PEA, KTEPH için birinci basamak tedavi olarak güçlü bir şekilde önerildi. ¹²
4. 2013: 5. Dünya Pulmoner Hipertansiyon Sempozyumu'nda PEA, KTEPH için standart tedavi olarak kabul edildi. ¹³
5. 2015: ESC/ERS Pulmoner Hipertansiyon Kılavuzu'nda PEA, KTEPH için Sınıf I, Kanıt Düzeyi C önerisi olarak yer aldı. ¹⁴

Türkiye’de KTEPH hastalarına yönelik Pulmoner Endarterektomi (PEA) uygulamaları, 2000'li yılların ortalarında başlamıştır. İlk olarak Hacettepe Üniversitesi’nden Rıza Doğan'ın öncülüğünde, tam bir PEA işlemi gerçekleştirilmese de, akciğer damarlarındaki pıhtıların çıkarılmasına yönelik girişimler yapılmıştır.

Türkiye'deki ilk Pulmoner Endarterektomi (PEA) programı, 2005-2008 yılları arasında Fransa'da ihtisasını tamamlayan Bedrettin Yıldızeli'nin ülkeye dönüşüyle, Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi ile Marmara Üniversitesi Pendik Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nin oluşturduğu hibrit yapı altında 2009 yılında başlatıldı. ⁸

2008-2023 yılları arasında 1000'den fazla vaka ile Türkiye'nin en çok PEA yapılan merkezi olan bu hibrit yapı, uzun süre PEA işlemlerinin tek merkezi olarak hizmet verdi. Daha sonra diğer merkezler de PEA programlarını başlatarak KTEPH hastalarına bu tedaviyi sunmaya başladı.

Gelecek Konu: PAH’ın Tarihçesi -16- Rashkind, Balon Atriyal Septostomi'yi (BAS) Geliştirerek Kateter Ile Damar Içinde Balon Kullanımını Tıbba Kazandırdı  

KAYNAKÇA:

1. Pulmoner Arteriyel Hipertansiyonun Tarihçesi - Bölüm 2 (1891 - ) (pahssc.org.tr)
2. Primary Pulmonary Hypertension - Volume 99 - Lewis J. Rubin, Stuart Rich
3. The History of Cardiopulmonary Bypass: Medical Advances - American College of Cardiology (acc.org)
4. Pulmonary Hypertension - 2005 - PMC (nih.gov)
5. Part I. The Development of the First Successful Heart-Lung Machine
6. The Transplantation and Replacement of Thoracic Organs: The Present Status - 1990
7. Surgical treatment for chronic thromboembolic pulmonary hypertension: an historical perspective - Jamieson- Annals of Cardiothoracic Surgery (annalscts.com)
8. Pulmoner tromboendarterektomi - Bedrettin Yıldızeli - Anadolu Kardiyoloji Dergisi - 2010
9. Chronic Unilateral Pulmonary-Artery Thrombosis -1965 | 10.1056/NEJM196506102722302_Sci-hub (pismin.com)
10. Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension - 2001
11. 2004 ESC Guidelines Guidelines on diagnosis and treatment of pulmonary arterial hypertension The Task Force on Diagnosis and Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension of the European Society of Cardiology | Vitor Garcez Clapp - Academia.edu
12. 2009 - Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension | European Respiratory Society - (ersjournals.com)
13. Beşinci Dünya Pulmoner Hipertansiyon Sempozyumu - 2014 - TKDA_42_50_1_4.pdf
14. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension | European Respiratory Society (ersjournals.com)

Yazan: Kamil Hamidullah
Oluşturma Tarihi: Kamil Hamidullah / EKİM 2018
Önceki güncelleme: 
Son güncelleme: Kamil Hamidullah / EKİM 2024

Önceki Konu: PAH’ın Tarihçesi - Pulmoner Hipertansiyonun Klinik Anlayışında ve Patolojisinde Yeni Bir Dönem Başladı

#PulmonerHipertansiyon #PAHSSc #PulmonaryHypertension