7- Jeffrey A. Feinstein - KTEPH'te İlk Balon Pulmoner Anjiyoplasti (BPA)

KTEPH'İN TARİHÇESİ -7- JEFFREY A. FEİNSTEİN - KTEPH'TE İLK BALON PULMONER ANJİYOPLASTİ (BPA) - 2024.07.18

KTEPH'in Tarihçesi -7- Jeffrey A. Feinstein - KTEPH'te İlk Balon Pulmoner Anjiyoplasti (BPA)

1994

Balon anjiyoplasti, daralmış veya tıkalı arterleri genişletmek için kullanılan minimal invaziv (küçük kesilerle yapılan) bir prosedürdür. Bu işlem, genellikle arterlerde plak birikimi olan aterosklerozu tedavi etmek için kullanılır. Prosedürde, ucunda sönük bir balon bulunan ince bir tüp (kateter) daralmış damara yerleştirilir. Balon şişirilerek damarı genişletir ve kan akışını iyileştirir. Damarın açık kalması için bir stent (tel örgü tüp) yerleştirilebilir. ²

Angioplasti, ilk olarak 1964 yılında Amerikalı girişimsel radyolog Charles Dotter (1920-1985) tarafından tanımlanmıştır. Dotter, periferik arter hastalığının tedavisinde ilk kez kullanılan angioplasti ve kateterle yerleştirilen stenti icat ederek modern tıpta çığır açmıştır. 16 Ocak 1964'te, Dotter, bacak amputasyonunu reddeden ve ağrılı bacak iskemisi (kan akışının azalması veya kesilmesi) ile kangren olan 82 yaşındaki bir kadının subsartorial arterindeki dar ve lokalize bir stenozu perkütan olarak (açık ameliyat yapmadan, cilt üzerinden) genişletmiştir. Rehber tel ve koaksiyel Teflon kateterler ile stenoz başarıyla genişletildikten sonra, kadının bacağına kan dolaşımı geri dönmüştür. Genişletilen arter, kadının iki buçuk yıl sonra zatürreden ölümüne kadar açık kalmıştır. Bu önemli buluşları sayesinde Dotter, "Girişimsel Radyolojinin Babası" olarak anılmaktadır. ²

Pulmoner Endarterektomi (PEA) her KTEPH (kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon) hastası için uygun bir cerrahi tedavi seçeneği değildi. Doktorlar alternatif tedavi seçenekleri araştırırken, 1980'lerde koroner arterlerde (kalbi besleyen damarlar) rutin olarak kullanılan anjiyoplasti (balonla damar genişletme) tekniğinin akciğer damarlarında uygulanabilirliğini düşünmemişlerdi.

Bunun nedenleri şunlar olabilir:

Koroner arterlerdeki yağ birikintileri gibi yumuşak dokular balonla genişletilebilirken, KTEPH hastalarında damarın içindeki, sanki beton gibi sertleşmiş eski pıhtıların balonla açılmasının etkili olmayacağı düşüncesi,
Pulmoner arterler (akciğer damarları), koroner arterlere kıyasla daha ince duvarlara sahiptir. Bu nedenle, balonun aşırı genişlemesi veya kılavuz telin damarı delmesi sonucu yaralanma riski daha yüksektir. Bu tür yaralanmalar, kanama, damar yırtılması veya diseksiyon (damar tabakalarının ayrılması) gibi komplikasyonlara yol açabileceği düşüncesi,
Ayrıca, akciğerlerde reperfüzyon ödemi (yeniden kanlanma sonucu oluşan şişme) riski de bulunmaktadır. Reperfüzyon ödemi, uzun süreli oksijen ve besin eksikliği yaşayan dokulara ani ve yoğun kan akışının yeniden başlamasıyla meydana gelir. Bu durum, damar duvarlarının hasar görmesine ve sıvının dokulara sızarak şişmeye yol açabileceği düşüncesi

olabilir.

BPA, başlangıçta doğuştan gelen pulmoner stenozu (darlığı) olan çocukları tedavi etmek amacıyla geliştirilmiş bir yöntemdir. Zamanla, KTEPH tedavisinde de kullanılmaya başlanmıştır. PEA için uygun kriterlere sahip olmayan KTEPH hastalarında BPA'nın ilk olumlu sonuçları, 2001 yılında Jeffrey A. Feinstein ⁹ ve ekibi tarafından yayımladıkları 'Kronik Tromboembolik Pulmoner Hipertansiyon Tedavisinde Balon Pulmoner Anjiyoplasti (Balloon Pulmonary Angioplasty for Treatment of Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension) başlıklı makalede bildirilmiştir. ⁷ 1994 yılından itibaren yapılan 18 BPA serisinin sonuçları paylaşılmış, BPA'nın pulmoner arter hipertansiyonunu azalttığı ve New York Kalp Derneği sınıfında ve 6 dakikalık yürüme mesafesinde uzun vadeli iyileşme ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. BPA, cerrahi adayı olmayan KTEPH hastalarında tıbbi tedaviye alternatif olarak umut verici bir müdahale tekniği olabileceği öne sürülmüştür. Raporda, hemodinamik ve egzersiz toleransında önemli bir iyileşme gösterilmiş, ancak bu iyileşmeler pulmoner endarterektomi kadar iyi olmamıştır. Ayrıca, 18 hastadan biri BPA sonrası reperfüzyon akciğer hasarı ve sağ ventrikül yetmezliğinden ölmüştür. ¹⁰Ayrıca, 18 hastanın 11'inde, yani yaklaşık %60'ında, reperfüzyon pulmoner ödemi gelişmişken; günümüzde bu oran %2'ye kadar düşürülmüştür. ³

İlk başlarda bu işlem için hazırlık yeterli değildi ve yüksek ölüm ile komplikasyon oranlarına sahipti. ⁶

Pulmoner hipertansiyonun klinik ve fizyolojik yönlerine odaklanan ve pulmoner arter hipertansiyonunun tedavi sonuçlarını iyileştirmek için adanmış bir yaşam sürdüren Dr. Hiromi Matsubara, Okayama Tıp Merkezi'nde tedavi gören hastaların uzun süreli sağ kalımlarını izleyerek dikkatleri üzerine çekmiştir. Dr. Matsubara, 2004 yılında ekibiyle birlikte kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon (KTEPH) için balon pulmoner anjiyoplasti (BPA) üzerinde çalışmaya başlamış ve sekiz yıllık bir geliştirme sürecinin ardından BPA'yı ameliyata uygun olmayan KTEPH hastaları için uygulanabilir bir tedavi yöntemine dönüştürmüştür. 2019 yılına kadar 370'den fazla hastada yaklaşık 2100 BPA işlemi başarıyla gerçekleştiren Dr. Matsubara, BPA'nın güvenliğini ve etkinliğini kanıtlamak için çalışmalarını sürdürmektedir. Bu çabalarıyla Okayama Tıp Merkezi Kardiyoloji Bölümü'nü Japonya'daki en büyük BPA merkezi yapmıştıri. ⁶

BPA'nın KTEPH tedavisi için kılavuzlarda yer alması sürecini, kaynakları ile birlikte şöyle özetleyebiliriz:

2015: İlk Kılavuz Önerisi (2015): Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) ve Avrupa Solunum Derneği (ERS), 2015 yılında yayınladıkları kılavuzda BPA'yı deneyimli merkezlerde uygulanabilecek bir tedavi seçeneği olarak önerdiler. ³
2018: 6. Dünya Pulmoner Hipertansiyon Sempozyumu'nda, BPA cerrahi olarak uygun olmayan KTEPH hastaları için önerilen bir tedavi olarak kabul edildi. ³
2022: ESC/ERS kılavuzunda BPA, cerrahi olarak uygun olmayan KTEPH hastaları için Sınıf I, Kanıt Düzeyi B önerisi aldı. ⁵

Türkiye'de Pulmoner Arteriyel Hipertansiyon alanındaki gelişmeler, Dr. Lale Tokgözoğlu'nun öncü çalışmalarıyla başlamıştır. Bu alandaki yenilikleri ülkemize kazandırma çabalarını Dr. Cihangir Kaymaz ve ekibi sürdürmüştür.

2016 yılında, Dr. Cihangir Kaymaz ve ekibi, Japonya'nın Okayama şehrindeki Okayama Tıp Merkezi'ne bir ziyaret gerçekleştirdi. Burada, BPA konusunda dünya çapında tanınan uzman Dr. Matsubara'nın çalışmalarını yakından inceleme fırsatı buldular.

Bu ziyaretin ardından 2017 yılında, Türkiye'de KTEPH tedavisinde önemli bir adım atıldı. Dr. Cihangir Kaymaz ve ekibi, dünyaca ünlü BPA uzmanı Dr. Hiromi Matsubara'yı Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi'ne davet etti. Bu işbirliği kapsamında, Dr. Matsubara ve Dr. Kaymaz, ameliyat edilemeyen iki KTEPH hastasında Türkiye'nin ilk Balon Pulmoner Anjiyoplasti (BPA) işlemlerini gerçekleştirdiler. Bu başarılı uygulamaların ardından, Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nde Türkiye'nin ilk resmi BPA programı başlatıldı.

Bu gelişme, cerrahi tedavi seçeneği olmayan KTEPH hastaları için yeni bir umut ışığı oldu ve Türkiye'yi bu alanda uluslararası standartlara taşıyan önemli bir adım olarak kabul edildi.