7- Voorburg Önerdi, Feinstein Doğruladı - Cerrahi Tedavi Seçeneği Olmayan KTEPH Hastalarına Balon Pulmoner Anjiyoplasti (BPA) Çözümü

KTEPH'İN TARİHÇESİ -7- VOORBURG ÖNERDİ, FEİNSTEİN DOĞRULADI - CERRAHİ TEDAVİ SEÇENEĞİ OLMAYAN KTEPH HASTALARINA BALON PULMONER ANJİYOPLASTİ (BPA) ÇÖZÜMÜ - 2024.07.18

KTEPH'in Tarihçesi -7- Voorburg Önerdi, Feinstein Doğruladı - Cerrahi Tedavi Seçeneği Olmayan KTEPH Hastalarına Balon Pulmoner Anjiyoplasti (BPA) Çözümü

1994

Balon anjiyoplasti, daralmış veya tıkalı arterleri genişletmek için kullanılan minimal invaziv (küçük kesilerle yapılan) bir prosedürdür. Bu işlem, genellikle arterlerde plak birikimi olan aterosklerozu tedavi etmek için kullanılır. Prosedürde, ucunda sönük bir balon bulunan ince bir tüp (kateter) daralmış damara yerleştirilir. Balon şişirilerek damarı genişletir ve kan akışını iyileştirir. Damarın açık kalması için bir stent (tel örgü tüp) yerleştirilebilir. ²

Angioplasti, ilk olarak 1964 yılında Amerikalı girişimsel radyolog Charles Dotter (1920-1985) tarafından tanımlanmıştır. Dotter, periferik arter hastalığının tedavisinde ilk kez kullanılan angioplasti ve kateterle yerleştirilen stenti icat ederek modern tıpta çığır açmıştır. 16 Ocak 1964'te, Dotter, bacak amputasyonunu reddeden ve ağrılı bacak iskemisi (kan akışının azalması veya kesilmesi) ile kangren olan 82 yaşındaki bir kadının subsartorial arterindeki dar ve lokalize bir stenozu perkütan olarak (açık ameliyat yapmadan, cilt üzerinden) genişletmiştir. Rehber tel ve koaksiyel Teflon kateterler ile stenoz başarıyla genişletildikten sonra, kadının bacağına kan dolaşımı geri dönmüştür. Genişletilen arter, kadının iki buçuk yıl sonra zatürreden ölümüne kadar açık kalmıştır. Bu önemli buluşları sayesinde Dotter, "Girişimsel Radyolojinin Babası" olarak anılmaktadır. ²1978'de Nobel Tıp Ödülü'ne aday gösterdi. ¹¹

Pulmoner Endarterektomi (PEA) her KTEPH (kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon) hastası için uygun bir cerrahi tedavi seçeneği değildi. Doktorlar alternatif tedavi seçenekleri araştırırken, 1980'lerde koroner arterlerde (kalbi besleyen damarlar) rutin olarak kullanılan anjiyoplasti (balonla damar genişletme) tekniğinin akciğer damarlarında uygulanabilirliğini düşünmemişlerdi.

Bunun nedenleri şunlar olabilir:

Koroner arterlerdeki yağ birikintileri gibi yumuşak dokular balonla genişletilebilirken, KTEPH hastalarında damarın içindeki, sanki beton gibi sertleşmiş eski pıhtıların balonla açılmasının etkili olmayacağı düşüncesi,
Pulmoner arterler (akciğer damarları), koroner arterlere kıyasla daha ince duvarlara sahiptir. Bu nedenle, balonun aşırı genişlemesi veya kılavuz telin damarı delmesi sonucu yaralanma riski daha yüksektir. Bu tür yaralanmalar, kanama, damar yırtılması veya diseksiyon (damar tabakalarının ayrılması) gibi komplikasyonlara yol açabileceği düşüncesi,
Ayrıca, akciğerlerde reperfüzyon ödemi (yeniden kanlanma sonucu oluşan şişme) riski de bulunmaktadır. Reperfüzyon ödemi, uzun süreli oksijen ve besin eksikliği yaşayan dokulara ani ve yoğun kan akışının yeniden başlamasıyla meydana gelir. Bu durum, damar duvarlarının hasar görmesine ve sıvının dokulara sızarak şişmeye yol açabileceği düşüncesi

olabilir.

BPA, başlangıçta doğuştan gelen pulmoner stenozu (darlığı) olan çocukları tedavi etmek amacıyla geliştirilmiş bir yöntemdir. 1982 yılında Jean S. Kan ve arkadaşları tarafından yayımlanan 'Percutaneous Balloon Valvuloplasty: A New Method for Treating Congenital Pulmonary-Valve Stenosis' (Doğuştan Gelen Pulmoner Kapak Darlığının Tedavisinde Yeni Bir Yöntem: Perkütan Balon Valvüloplasti) başlıklı çalışmada bu yöntem tanıtılmıştır. ¹²

1988 - Jan A.I. Voorburg - Balon Anjiyoplasti Tekniğini KTEPH’de Denedi

1988 yılında Hollanda’dan Jan A.I. Voorburg ve ekibi, cerrahi tedavi (PEA) seçeneği bulunmayan KTEPH hastalarına yönelik inovatif bir yöntem sunarak, balon anjiyoplasti tekniğini akciğer damarlarında kullanarak pulmoner hipertansiyon tedavisinde önemli bir dönüm noktası oluşturmuştur. ¹³

Yayımlandıkları 'Balloon Angioplasty in the Treatment of Pulmonary Hypertension Caused by Pulmonary Embolism (Pulmoner Embolizmin Neden Olduğu Pulmoner Hipertansiyonun Tedavisinde Balon Anjiyoplasti)’ başlıklı çalışmada Hollandalı Jan A.I. Voorburg ve ekibi, öncü çalışması, 30 yaşındaki bir erkek hasta üzerinde gerçekleştirdikleri öncü çalışmada, pulmoner embolizme bağlı pulmoner hipertansiyon vakasında umut verici sonuçlar elde etmiştir. Bu tekniğin, pulmoner arter basıncını düşürmek ve doku perfüzyonunu (dokulara yeterli miktarda kan ve oksijen ulaşması) iyileştirmek açısından önemli bir potansiyel göstermiştir.

2001 Jeffrey A. Feinstein - İlk Balon Pulmoner Anjiyoplasti (BPA) Serisini Gerçekleştirdi

1994-1999 yılları arasında Jeffrey A. Feinstein ve ekibi, KTEPH tedavisinde balon pulmoner anjiyoplastinin (BPA) etkinliğini araştıran ilk seriyi gerçekleştirdi. 2001 yılında yayımladıkları ’Balloon Pulmonary Angioplasty for Treatment of Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension (Kronik Tromboembolik Pulmoner Hipertansiyon Tedavisinde Balon Pulmoner Anjiyoplasti) başlıklı çalışma, 1988’de Voorburg ve ekibinin balon anjiyoplastinin pulmoner arter basıncını düşürme ve yaşam kalitesini artırmadaki etkisini doğruladı. 18 hastanın tedavi edildiği araştırmada, hemodinamik iyileşmeler ve egzersiz kapasitesinde artış gözlenmiştir. Ancak bu gelişmeler, pulmoner endarterektominin sağladığı başarı düzeyine ulaşmamıştır. Bununla birlikte, reperfüzyon pulmoner ödemi ve akciğer yaralanmaları gibi komplikasyonlar, BPA’nın erken uygulamalarında karşılaşılan ciddi sorunlar arasında yer almıştır. ^7,9

Çalışmanın Temel Bulguları:

Pulmoner arter hipertansiyonunda azalma
New York Kalp Derneği sınıfında iyileşme
6 dakikalık yürüme mesafesinde uzun vadeli gelişme

Ancak çalışma, bazı önemli sınırlamaları ve riskleri de ortaya koydu:

Hastaların nadirliği (Hasta sayısının azlığı)
Kontrol grubu eksikliği
Yüksek komplikasyon oranları

En Kritik Risk: Reperfüzyon Pulmoner Ödemi (RPÖ)

RPÖ, yeterli kan akışının sağlanamadığı ve bu nedenle oksijen ve besin maddelerinden yoksun kalan dokuya (iskemik dokudaki) kan akımının yeniden sağlanması sonucu ortaya çıkan ciddi bir komplikasyondur. Akciğer dokusunun ani kan alması, doku hasarı, kapiller geçirgenlikte artış ve enflamatuar yanıt gibi mekanizmalar sonucu gelişir. Bu durum, hastada:

Şiddetli solunum güçlüğü
Oksijen saturasyonunda düşme
Akut solunum yetmezliği
Potansiyel ölümcül sonuçlar riski taşır

18 hastadan biri kateterizasyon sonrasında vefat ederken, kalan 17 hastadan 11'inde, yani yaklaşık %65'inde, reperfüzyon pulmoner ödemi gelişmiştir. Ancak günümüzde bu oran %2'ye kadar düşürülmüştür. ^7,10,³

Başlangıçta, bu yöntem yeterince gelişmiş değildi ve ciddi komplikasyonlarla yüksek ölüm oranlarına yol açıyordu. ⁶Teknikteki potansiyeli gören Japonya'dan Dr. Hiromi Matsubara, ameliyat için uygun bulunmayan bu hastaların umudunu yeşertecek, BPA tekniğini iyileştirme çalışmalarına öncülük etti. Sürekli geliştirdiği yöntemle, tedavi şansı sınırlı hastaların yaşam beklentisini artırmayı amaçladı. Matsubara'nın çalışmaları, KTEPH hastalarının tedavi sürecinde kritik bir dönüm noktası olacaktı.

Pulmoner hipertansiyonun klinik ve fizyolojik yönlerine odaklanan ve pulmoner arter hipertansiyonunun tedavi sonuçlarını iyileştirmek için adanmış bir yaşam sürdüren Dr. Hiromi Matsubara, Okayama Tıp Merkezi'nde tedavi gören hastaların uzun süreli sağ kalımlarını izleyerek dikkatleri üzerine çekmiştir. Dr. Matsubara, 2004 yılında ekibiyle birlikte kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon (KTEPH) için balon pulmoner anjiyoplasti (BPA) üzerinde çalışmaya başlamış ve sekiz yıllık bir geliştirme sürecinin ardından BPA'yı ameliyata uygun olmayan KTEPH hastaları için uygulanabilir bir tedavi yöntemine dönüştürmüştür. 2019 yılına kadar 370'den fazla hastada yaklaşık 2100 BPA işlemi başarıyla gerçekleştiren Dr. Matsubara, BPA'nın güvenliğini ve etkinliğini kanıtlamak için çalışmalarını sürdürmektedir. Bu çabalarıyla Okayama Tıp Merkezi Kardiyoloji Bölümü'nü Japonya'daki en büyük BPA merkezi yapmıştıri. ⁸

BPA'nın KTEPH tedavisi için kılavuzlarda yer alması sürecini, kaynakları ile birlikte şöyle özetleyebiliriz:

2015: İlk Kılavuz Önerisi (2015): Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) ve Avrupa Solunum Derneği (ERS), 2015 yılında yayınladıkları kılavuzda BPA'yı deneyimli merkezlerde uygulanabilecek bir tedavi seçeneği olarak önerdiler. ³
2018: 6. Dünya Pulmoner Hipertansiyon Sempozyumu'nda, BPA cerrahi olarak uygun olmayan KTEPH hastaları için önerilen bir tedavi olarak kabul edildi. ¹⁴
2022: ESC/ERS kılavuzunda BPA, cerrahi olarak uygun olmayan KTEPH hastaları için Sınıf I, Kanıt Düzeyi B önerisi aldı. ⁵

Türkiye'de Pulmoner Arteriyel Hipertansiyon alanındaki gelişmeler, Dr. Lale Tokgözoğlu'nun öncü çalışmalarıyla başlamıştır. Bu alandaki yenilikleri ülkemize kazandırma çabalarını Dr. Cihangir Kaymaz ve ekibi sürdürmüştür.

2016 yılında, Dr. Cihangir Kaymaz ve ekibi, Japonya'nın Okayama şehrindeki Okayama Tıp Merkezi'ne bir ziyaret gerçekleştirdi. Burada, BPA konusunda dünya çapında tanınan uzman Dr. Matsubara'nın çalışmalarını yakından inceleme fırsatı buldular.

Bu ziyaretin ardından 2017 yılında, Türkiye'de KTEPH tedavisinde önemli bir adım atıldı. Dr. Cihangir Kaymaz ve ekibi, dünyaca ünlü BPA uzmanı Dr. Hiromi Matsubara'yı Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi'ne davet etti. Bu işbirliği kapsamında, Dr. Matsubara ve Dr. Kaymaz, ameliyat edilemeyen iki KTEPH hastasında Türkiye'nin ilk Balon Pulmoner Anjiyoplasti (BPA) işlemlerini gerçekleştirdiler. Bu başarılı uygulamaların ardından, Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nde Türkiye'nin ilk resmi BPA programı başlatıldı.

Bu gelişme, cerrahi tedavi seçeneği olmayan KTEPH hastaları için yeni bir umut ışığı oldu ve Türkiye'yi bu alanda uluslararası standartlara taşıyan önemli bir adım olarak kabul edildi.