PAH'IN TARİHÇESİ - GİRİŞ - 2024.09.15

PAH'ın Tarihçesi - Giriş

Fishman, "Dedektif Bilim İnsanları, Nefes Kesen Gizemli Katilin (PAH) Peşinde..." 

Pulmoner hipertansiyon (PH), pulmoner arterlerde yüksek kan basıncı ile karakterize nadir, ilerleyici ve potansiyel olarak hayatı tehdit eden pulmoner arteriyel hipertansiyon yerine sıkça kullanılan ama aslına dünya nüfusunun yaklaşık %1'ini etkileyen, farklı neden ve tedavi yaklaşımları nedeniyle beş ana gruba ayrılan akciğer yüksek tansiyonu durumlarını ifade eder. Bu gruplar içinde nadir görülen formlar da bulunmaktadır. ³

Alfred Paul Fishman (1918 -2010), Primer Pulmoner Hipertansiyon'un (PAH) tarihini, kalp kateterizasyonunun klinikte kullanılmaya başlandığı 1950'ler öncesi ve sonrası olmak üzere iki döneme ayırmıştır. Bu ayrım, PAH teşhisinde yaşamsal bir dönüşümü temsil eder. Kateterizasyon sayesinde PAH'ın tanı süreci, PAH'ın otopsi ile tanılanmasından hastaların yaşarken tanılanmasına evrilmiştir. Bir sonraki önemli aşama, PAH için tedavilerin geliştirilmesinden önceki ve sonraki süreçlerdir. Kateterizasyonun kullanımıyla birlikte tıbbi ilerlemeler de hız kazanmıştır. PAH'ın klinik tanı ve tedavisindeki gelişmelere bizzat tanıklık etmiş Dr. Fishman ve PAH'ın genetik yönlerini inceleyen çalışmalarıyla tanınmış ve aynı zamanda tıp tarihçisi kimliğiyle bu hastalığın tarihsel sürecini detaylı bir şekilde belgelemiş Dr. John H. Newman (1945-2024)'ın araştırmalarına dayanarak, PAH'ın tarihsel gelişimini sizlerle paylaşıyoruz ve bu konudaki derin çalışmaları için kendilerine teşekkür ediyoruz. 

PAH'ın tarihçesini detaylı olarak incelemeden önce, bu alanda çığır açıcı çalışmalar yapmış olan Robyn Joan Barst (1950-2013)'ın görüşlerine yer vermek istiyoruz. Dr. Barst, PAH'a özgü ilk tedavi olan epoprostenolün geliştirilmesindeki katkılarıyla "Epoprostenıl tedavisinin annesi" unvanıyla anılmaktadır. Onun PAH hakkındaki özet bilgileri, hastalığın temel özelliklerini anlamak açısından son derece değerlidir. Bununla birlikte, tıbbi bilginin sürekli geliştiğini göz önünde bulundurarak, Dr. Barst'ın sunduğu istatistiksel verileri, en güncel kaynak olan 2022 ESC/ERS Pulmoner Hipertansiyon Tanı ve Tedavisi Kılavuzları (2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension)'na göre güncelledik. Bu şekilde, hem tarihsel perspektifi koruyarak hem de güncel bilgileri sunarak, PAH hakkında kapsamlı ve güncel bir ön bilgilendirme sağlamayı amaçlıyoruz. ^4,5 

Dr. Barst, Pulmoner arteriyel hipertansiyon (PAH), akciğer damarlarındaki basıncın ve direncin aşırı artması ile karakterize edilen, ilerleyici ve ölümcül bir hastalıktır. Bu hastalık, sağ kalp yetmezliğine ve nihayetinde hayatı tehdit eden durumlara yol açabilir.

Pulmoner hipertansiyon, dünya genelinde mevcut tahminlere göre her yüz kişiden birini etkileyen geniş bir hastalık yelpazesini ifade eder ve önemli bir küresel sağlık sorunudur. Tüm yaş grupları etkilenir. 

Not: Tabloda kullanılan Pulmoner Hipertansiyon gruplarının dağılımı, 2012 yılında yapılan "Pulmoner Arteriyel Hipertansiyonun Tanınmasındaki Gecikme: REVEAL Kayıt Defterinden Belirlenen Faktörler" (Delay in recognition of pulmonary arterial hypertension: factors identified from the REVEAL Registry) çalışmasından alınmıştır. ⁸  

2022 ESC/ERS Kılavuzlarına göre güncellenmiş PH grupları ve istatistikler şöyledir:

Grup 1, pulmoner arteriyel hipertansiyon (PAH), yıllık yeni vaka sayısı olarak milyonda 6 kişi insidansı ve toplam nüfustaki PAH'lı hasta sayısı olarak 48 ile 55 kişi arasında prevalansı ile pulmoner hipertansiyonun nadir görülen bir alt grubudur. PAH hastalarının sadece küçük bir yüzdesi (%6) ailesel geçmişe (HPAH) sahiptir ve yaklaşık %20'sinde genetik bir yatkınlık bulunmaktadır. İdiyopatik PAH alt grubu, Grup 1'in yaklaşık %50-%60'ını oluşturmaktadır. Ayrıca Grup 1, pulmoner hipertansiyon popülasyonunun %3'ünü oluşturmaktadır. ^5,8 

Not: 

2023 yılı itibarıyla Türkiye'nin nüfusu 85,372,377 kişidir. Hesaplamalar, verilen oranlar ve Türkiye'nin 2023 nüfusuna dayanarak yapılmıştır. ⁷ 

       1. PAH insidansı: İnsidans = Yıllık Yeni Vaka Sayısı / Toplam Nüfus x 1.000.000

                                   Yıllık Yeni Vaka Sayısı= PAH İnsidans x Toplam Nüfus ÷ 1.000.000

            PAH insidansı = (6 × 85,372,377 ÷ 1,000,000 = 512.23 ≈ 512 kişi yılda görülen yeni vaka sayısı

       2. PAH Prevalansı: Prevalans Hesaplaması= (Prevalans aralığı / Milyon) x Toplam Nüfus 

                                  Prevalans aralığı: 48-55 kişi / milyon x  85.372.377
                                 PAH hasta sayısı:

                                       Alt sınır: 85,372,377 × 48 ÷ 1,000,000 = 4,097 kişi toplumda görülme sıklığı
                                      Üst sınır: 85,372,377 × 55 ÷ 1,000,000 = 4,695 kişi toplumda görülme sıklığı

                                    Ortalama: 85,372,377 x ((48+55)/2)/1000000) = 4,396 kişi toplumda görülme sıklığı

       3. Ailesel PAH (HPAH): Toplam PAH'ın %6'sı Alt sınır: 4,097 × 0.06 = 246 kişi Üst sınır: 4,695 × 0.06 = 282 kişi

       4. Genetik yatkınlığı olanlar: Toplam PAH'ın %20'si Alt sınır: 4,097 × 0.20 = 819 kişi Üst sınır: 4,695 × 0.20 = 939 kişi

       5. İdiyopatik (Nedeni Bilinmeyen) PAH: Grup 1'in %50-60'ı Alt sınır: 4,097 × 0.50 = 2,049 kişi Üst sınır: 4,695 × 0.60 = 2,817 kişi

Avrupa Nadir Hastalıklar Organizasyonu’na (EURORDIS) göre, bir hastalığın nadir kabul edilebilmesi için 2,000 kişide bir ya da daha az sıklıkta görülmesi gerekir. Bu tanımı temel alarak, Pulmoner Arteriyel Hipertansiyon’un (PAH) prevalansını inceleyelim ve hastalığın görülme sıklığını değerlendirerek nadir bir hastalık olup olmadığını belirleyelim.

Previlansın nüfusa oranı: 4,695 / 85,372,377 ≈ 0.000055 (yüzbinde beş), bu da yaklaşık 20.000 kişide bir kişiye denk gelir, çünkü 0.000055 × 20,000 ≈ 1'dir. Bu durum, PAH'nin nadir görülen bir hastalık olduğunu göstermektedir. 
                                    

Grup 2, sol kalp hastalığı ile ilişkili pulmoner hipertansiyon, pulmoner hipertansiyonun en sık görüldüğü gruptur ve pulmoner hipertansiyon popülasyonunun yaklaşık %68'ini oluşturur. ⁸ 

Grup 3, akciğer hastalıklarına ve/veya hipoksiye bağlı pulmoner hipertansiyon, pulmoner hipertansiyonun nispeten sık görüldüğü bir gruptur ve pulmoner hipertansiyon popülasyonunun yaklaşık %9'unu oluşturur. ^5,8

Bu grupta,

• İdiyopatik pulmoner fibrozda, ilk muayenede hastaların% 8-15'inde pulmoner hipertasniyon bildirilmiştir. 
• Hipoksi, >2500 m yükseklikte yaşayan tahmini 120 milyon insan için bir halk sağlığı sorunudur. İrtifa sakinleri PH ve kronik dağ hastalığı geliştirme riski altındadır. Bununla birlikte, PH ve sağ HF'nin yüksek irtifa topluluklarında ne ölçüde halk sağlığı sorunları olduğu belirsizliğini korumaktadır;

Grup 4, kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon (KTEPH), yıllık yeni vaka sayısı olarak milyonda 2-6 kişi insidansı ve toplam nüfustaki milyonda KTEPH'li hasta sayısı olarak 26 ile 38 kişi arasında prevalansı ile pulmoner hipertansiyonun daha nadir görülen bir alt grubudur. Pulmoner hipertansiyon popülasyonunun yaklaşık %2'sini oluşturur. ^5,8

Grup 5, belirsiz/çoklu nedenli pulmoner hipertansiyon, pulmoner hipertansiyonun en sık görüldüğü gruplardan biridir ve pulmoner hipertansiyon popülasyonunun yaklaşık %15'ini oluşturur.. ^5,8

Öte yandan diğer bazı hastalıklarda da PAH'a rastlanılır:

• Portal hipertansiyonu olan hastaların %2-6'sında
• HIV hastalarının %0.46'sında

PAH gelişme riski yüksektir.

Bağ dokusu hastalıklarında ise PAH insidansı oldukça değişkendir:

• Skleroderma hastalarının %5-19'unda
• Sınırlı sklerodermalı hastaların %50'sine kadar varan oranlarda PAH görülebilir.
• Karışık bağ dokusu hastalığı olanlarda %10-45 oranında
• Sistemik lupus eritematozus hastalarında %1-14 oranında PAH bildirilmiştir.

Ayrıca, PAH insidansı geçmişte bazı iştah bastırıcı ilaçların kullanımına bağlı olarak değişkenlik göstermiştir. 1960'larda İsviçre, Avusturya ve Almanya'da aminoreks fumarat kullanımına bağlı bir PAH salgını yaşanmıştır. Sonrasında fenfluramin ve deksfenfluramin gibi ilaçların da PAH riskini artırdığı tespit edilmiştir.

Pulmoner arteriyel hipertansiyon (PAH) tedavisinde devrim niteliğinde bir gelişme yaşanmıştır. 

PAH'a özgü tedavilerin geliştirilmesinden önce, idiyopatik PAH hastalarının ortalama yaşam süresi sadece 2.8 yılken, ⁴  PAH'a özgü hedefe yönelik tedavilerin geliştirilmesiyle, hastaların prognozunda dramatik bir iyileşme gözlenmiş, hastaların yaşam kalitesini ve süresini önemli ölçüde iyileştirmiştir. Bu tedaviler sayesinde, idiyopatik PAH hastalarının üç yıllık sağkalım oranları %70 seviyelerin ulaşmıştır. ⁶  Başka bir deyişle, daha önce 3 yıllık bir yaşam beklentisine dahi ulaşamayan hastalar, günümüzde %70'lere varan oranlarda 3 yıllık sağkalım şansına sahip olmuşlardır. Tüm bu gelişmeler, PAH'ın tarihinde son çeyrekte meydana gelmiş, hastalığın gidişatını değiştiren ve hastalar için yeni bir umut kaynağı olmuştur. Bu başarı, tıbbi araştırmaların ve yenilikçi tedavi yöntemlerinin ne denli hayati öneme sahip olduğunu bir kez daha kanıtlamaktadır.

I. Önsöz

Primer Pulmoner Hipertansiyon (PPH), akciğer damarlarında nedeni açıkça belirlenemeyen yüksek kan basıncı durumudur. Bu hastalık yaklaşık bir asır önce ilk kez tanımlandığından beri, teşhis süreci "dışlama tanısı" yöntemiyle gerçekleştirilmektedir. Bu yöntemde, pulmoner hipertansiyona neden olabilecek bilinen tüm etkenler sistematik olarak incelenir ve dışlanır. Eğer bilinen hiçbir neden bulunamazsa, hastalık PPH olarak teşhis edilir. 

Zaman içinde tıbbi teknolojiler ve tanı yöntemlerinin gelişmesiyle, önceleri "primer" yani nedeni bilinmeyen olarak sınıflandırılan birçok pulmoner hipertansiyon vakasının altında yatan nedenler açığa çıkarılmıştır. Bu gelişmeler sonucunda, bu vakaların çoğu artık "sekonder" yani başka bir hastalığa bağlı olarak ortaya çıkan pulmoner hipertansiyon olarak sınıflandırılmaya başlandı.

Günümüzde, hala nedeni tam olarak anlaşılamamış olan vakalar "idiyopatik" olarak adlandırılmaktadır. Ancak, tıp biliminin ilerlemesiyle, bu vakaların da altında yatan nedenlerin zamanla açıklığa kavuşması şaşırtıcı olmaz. ² 

Gelecek Konu: PAH'ın Tarihçesi - Tanılama Sürecinde Fizyolojideki Gelişmeler 

KAYNAKÇA:

1. Pulmoner Arteriyel Hipertansiyonun Tarihçesi - Bölüm 2 (1891 - ) (pahssc.org.tr)
2. Primary Pulmonary Hypertension - Volume 99 - Lewis J. Rubin, Stuart Rich
3. Pulmonary Hypertension: Revisiting the Historical Facts
4. Pulmonary hypertension: Past, present and future - PMC - Robyn J. Barst - 2008
5. 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension | European Heart Journal | Oxford Academic
6. (PDF) Temporal trends in pulmonary arterial hypertension: Results from the COMPERA registry
7. Nüfus İstatistikleri Portalı
8. Delay in recognition of pulmonary arterial hypertension: factors identified from the REVEAL Registry - PubMed (nih.gov)

Yazan: Kamil Hamidullah
Oluşturma Tarihi: Kamil Hamidullah / EKİM 2018
Önceki güncelleme: 
Son güncelleme: Kamil Hamidullah / EYLÜL 2024

Önceki Konu: PAH'ın Tarihçesi - Öncülerin Gözünden PAH’ın Tarihçesi

#PulmonerHipertansiyon #PAHSSc #PulmonaryHypertension