KRONİK TROMBOEMBOLİK PULMONER HİPERTANSİYON (KTEPH)

Çoğu hasta hastanede 7 ila 10 gün geçirir. Kalış süresi hastanın hastalığının şiddetine bağlıdır:

 

• Ameliyattan önce fiziksel durum • Oksijen ihtiyacı
• Cerrahiye yanıt
• Ameliyat sonrası komplikasyonlar
• Diğer tıbbi problemler

 

Genellikle hastalar taburcu olana kadar iki testi olacaklardır; - ekokardiyografi ve ventilasyon-perfüzyon akciğer taraması.

 

Tüm KTEPH'li hastalar kanama sorunları gelişmedikçe, hayatlarının geri kalanında kan inceltici (antikoagülanlar) almalıdır.

CERRAHİ SONRASI 1 ila 3 AY

Hastalar ameliyattan sonra hızla iyileşebilirler. Ancak pulmoner Endarterektomi büyük bir ameliyattır. Tamamen iyileşmek birkaç ayı alacaktır. 

 

• İlk 4 ila 6 hafta içinde, 10 kilodan fazla kilo almaktan kaçının.
• Fizik tedavi uzmanlarının gözetiminde bir egzersiz programına katılın. Bu, kondisyonunuzu ve dayanıklılığınızı yeniden oluşturmanıza yardımcı olacaktır. Bazı hastalar için bu yatarak tedavi gerektirir.
• Diğer bazı hastalarda kalp veya pulmoner rehabilitasyona ihtiyaç duyulabilir. Diğer hastalar ise egzersizlerin nasıl yapıldığını öğrenip evlerinde yapabilirler.
• Çoğu hastada ameliyattan sonra pulmoner hipertansiyon geride kalır. Pulmoner hipertansiyonu devam eden hastalarda ise doktoru, buna uygun tedavi seçeneklerini değerlendirir.

 

KTEPH'li tüm kişilerin ameliyattan sonra düzenli takibe ihtiyaçları vardır. Doktorunuz sizin için en iyi takibi planlayacaktır.

 

CERRAHİ SONRASI 3 ila 6 AY

Hepsi olmasa da hastaların çoğunda, belirgin iyileşme görülür ve neredeyse normal yaşamlarına geri dönerler. 

 

• Egzersiz yapmaya devam edin. Bu, kalbinizin ve akciğerinizin gücünüzü hem koruyacak hemde geliştirmeye devam edecektir.
• Hastaların rutin olarak ekokardiyogramı tekrarlar. Bazen ventilasyon perfüzyon akciğer taraması da yapılır. Bu ameliyat sonra iyileşmenizi değerlendirilmesine yardımcı olur.
• Bazı hastalarda tekrar pulmoner hipertansiyon gelişir. Ancak kan pıhtısıyla ilgili olmayan farklı gruptan PH gelişir.
• Aşağıdaki belirtiler eğer sizde varsa hemen doktorunuzu arayın.
  • Nefes darlığı
  • Ödem
  • Bayılma

 

KTEPH'Lİ çoğu hasta, oksijen tedavisini bırakabilecekleri noktaya kadar iyileşir.

 

CERRAHİ SONRASI 6 AYDAN FAZLA

 

Çoğu hasta normal yaşamlarına geri döner. Ancak ömür boyu kan sulandırıcı almaları gerekir.  Düzenli kontroller devam eder. Bu grup hastanın vücudu sürekli pıhtı ürettiği için, bu kontroller bir daha KTEPH'in yaşanmamasını sağlamaya yardımcı olur. Eğer önceki belirtiler geri dönmeye başlarsa hemen doktorunuzu arayın. örneğin:

 

• Nefes darlığı
• Göğüs ağrısı
• Bayılma
• Ödem

 

KTEPH'li bazı hastalarda yaşamları boyunca kan pıhtıları atmaya devam edecektir. Bazıları için PEA ameliyatını tekrarlamak daha iyi sonuçlara yol açabilir.

 

 

KTEPH için balon pulmoner anjiyoplasti (BPA)

 

Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon tedavisinde balon pulmoner anjiyoplasti, PEA için elverişli olmayan yaklaşık %30 ila %40 hasta için bir tedavi seçeneğidir. BPA, kronik olarak daralmış veya tıkanmış kan damarlarını açmak için balonların kullanıldığı bir prosedürdür. Bu, akciğerlere kan akışını düzeltir, nefes darlığını azaltır ve egzersiz toleransını artırır. İşlem, kalp kateterizasyon laboratuvarında bu müdahale konusunda özel olarak eğitilmiş multidisipliner bir ekip tarafından gerçekleştirilir. Hastalar lokal anestezi ve orta derecede sedasyon alırlar ancak hala uyanıktırlar. Boyundan veya kasıktan artere kateter adı verilen uzun, ince bir tüp yerleştirilir ve kateterden ikinci bir içi boş tüp sokularak hastalıklı akciğer damarlarına geçirilir. Ekip, röntgen görüntüleri eşliğinde daralmış damarlardaki basınçları ölçer ve ince bir teli, damarlardan geçirerek, tıkanan veya daralan damara sönük bir balonu yerleştirir. Balon, kronik kan pıhtılarını tahrip etmek ve bunları arterlerin duvarlarına bastırmak için şişirilir. Bu bir yol açar ve kan akışını yeniden sağlanır. Balon daha sonra söndürülür ve kaldırılır. Her BPA prosedürü sırasında birden fazla damar tedavi edilir.

 

• Pıhtıların akciğer damarının çok uzak uçlarında olması,
• Hastaların genel sağlığının PEA için uygun olmaması. (Yaş bir risktir. Yaşlı hastalar için PEA riskli bir işlemdir.)

 

gibi durumlarda BPA, alternatif bir tedavi seçeneği olur.

 

Daha önce PEA'ye uygun olmayan hastalar için tıpta uygulanabilecek başka bir girişimsel tedavi bulunmuyordu. Japon araştırmacılar BPA'yı başarılı bir şekilde KTEPH için geliştirdiler. BPA'da geleneksel anjiyoplasti gibi kılavuz kateterler, balonlar ve teller kullanılır. Avrupa ve Amerikan istatistikleri de, BPA'nin KTEPH'li hastalarda ortalama pulmoner arter basıncını düşürdüğünü göstermektedir. BPA olan hastaların yaklaşık %90'ı, onaylı ilaç tedavisinin sağladığı faydadan çok daha fazla başarılı bir sonuca ulaşmıştır. BPA da her girişimsel (invaziv) tedavi de olduğu gibi, riskleri olan bir operasyondur. 

 

Balon pulmoner anjiyoplasti (BPA) işlemi KTEPH'li hastalarda ne kadar sürüyor?

 

Her BPA prosedürü yaklaşık iki ila dört saat sürer. KTEPH'i yeterince tedavi edebilmek için çoğu hasta dört ila altı ayrı BPA prosedürüne ihtiyaç duyar. Genellikle, iki hafta boyunca iki prosedür gerçekleştirilir ve hastalar sonraki tedaviler için bir ile üç ay sonra geri dönerler. Toplam tedavi sayısı ve zamanlama hastadan hastaya değişebilir. BPA'yı takiben, hastalar tipik olarak gözlem için hastanede bir gece geçirir ve ertesi gün taburcu edilirler.

 

Güncel videolar ve daha fazla içerik için web sayfamızdaki video galerimizi gezebilr veya Youtube kanalımıza bakabilirsiniz. 

 

 

---

 

 

 

Kronik Tromboembolik Pulmoner Hipertansiyon (KTEPH)'un Tarihçesi

 

Önce 5000 yıllık bulmacanın çözülmesi gerekiyordu. "Dolaşım Sistemi" 

 

Kronik Tromboembolik Pulmoner Hipertansiyon (KTEPH)'in tarihçesi, aslında pulmoner emboli (PE) ve dolaşım sisteminin keşfi ile yakından ilişkilidir. KTEPH, her 25 PE vakasından birinde gelişen ciddi bir durumdur. PE'nin tarihçesi, insanlık tarihinin belki de en eski bilmecelerinden biri olan dolaşım sisteminin keşfiyle başlamıştır. Dolaşım sisteminin keşfi hakkında daha fazla bilgi edinmek istiyorsanız, Pulmoner Arteriyel Hipertansiyonun Tarihçesi - Bölüm 1 (MÖ. - 1891) (pahssc.org.tr) başlıklı makalemizi ziyaret edebilirsiniz.

 

 

Dolaşım Sisteminin Keşfi ve Erken Dönemler:

1. İbn Nefis, (Annafis; 1210-1288): 1200'lü yıllarda yaşayan Galen'in çalışmaları, 1500 yıl boyunca sorgulanmadan kabul edilerek "Galen dediyse doğrudur" anlayışıyla tıp bilimine yön verdi.1200'lü yıllarda yaşayan Arap hekim İbn Nefis, Galen ve İbn-i Sina'nın dolaşım sistemi üzerine yanlış varsayımlarına ilk meydan okuyan isimlerden biri oldu. Pulmoner dolaşımın doğru haritasını çıkararak, dolaşım sisteminin anlaşılmasında temel bir rol oynadı ve "Dolaşım Fizyolojisinin Babası" olarak kabul edildi. Ancak, bu bilgiler kısa süre sonra kayboldu ve unutuldu. O dönemde, diğer dinlerde olduğu gibi, İslam dünyası da katı bir tutuculuğun etkisi altındaydı. ^7,8
2. William Harvey (1578-1657): Tıpta devrim yaratan bir keşfe imza attı. 1628 yılında İbn Nefis'in 400 yıl önce tanımladığı ancak unutulan pulmoner dolaşımı yeniden keşfetti. Bununla kalmayıp, tüm vücuttaki kan dolaşımı sistemini de açıklayarak modern kardiyovasküler bilimin temellerini attı. ^7,8

 

Pulmoner Emboli ve Tromboz Araştırmaları:

1. Giovanni Battista Morgagni (1682-1771): Sağ kalbin görevini keşfetmiş ve pulmoner arterlerde büyük pıhtıların varlığına dair ilk gözlemlerini yapmıştır. 1761 yılında yayınladığı ünlü eseri "De Sedibus et Causis Morborum per Anatomen Indagatis" (Hastalıkların Yerleri ve Nedenleri Üzerine Anatomik İncelemeler) adlı kitabında, aniden ölen hastalarda yaptığı otopsilerde pulmoner arterlerde büyük pıhtıların varlığını belirtti. Bu gözlemler, pulmoner embolinin anlaşılması ve tanımlanması için önemli adımlardan biri olmuştur.

   Morgagni'nin bu gözlemleri, hastalıkların belirli organlarda ve dokularda lokalize olabileceği fikrini ortaya atmasına neden olmuştur. Bu, "Hastalık nerede?" sorusunu sormasına yol açmış ve modern patolojinin temellerini atmıştır. ^7,8

2. René-Théophile-Hyacinthe Laennec (1781-1826): Stetoskopun mucidi, 1819'da pulmoner emboli varlığını tanımlayan ilk kişidir. Ayrıca durumu derin ven trombozu ile ilişkilendirdi. ¹²
3. Jean Cruveilhier (1791-1874): "İnsan Vücudunun Patolojik Anatomisi (Anatomie Pathologique du Corps Humain)" adlı kitabında, tüm hastalıkların nedeninin flebit (damarlardaki iltihabi durum) olduğunu öne sürdü ve pulmoner arterlerdeki, yani akciğer atardamarlarındaki pıhtıları ilk kez tanımladı. ⁷
4. Rudolf Ludwig Carl Virchow (1821-1902): Pulmoner embolinin patofizyolojisini tanımladı ve "emboli" terimini literatüre kazandırdı. Ünlü "Virchow Üçlüsü"nü (kan durgunluğu, damar duvarı hasarı, hiperkoagülabilite (aşırı pıhtılaşma)) ortaya koydu. Virchow, trombüslerin kan dolaşımında ilerleyebileceğini ve diğer organların damarlarını etkileyebileceğini keşfetti. ⁷

 

Pulmoner Embolide Tedavi Arayışlarında Cerrahi Çözümün Geliştirilmesi 

1. Friedrich Trendelenburg (1844-1924): Alman cerrah, 1908'de akut pulmoner embolektomi (pıhtı çıkarma operasyonu) için operatif bir yaklaşımı tanımlayan ilk kişidir. ¹²
2. Martin Kirschner (1879-1942): 18 Mart 1924'te Kirschner, ilk başarılı pulmoner arter embolektomisi olan Trendelenburg ameliyatını gerçekleştirdi. Tam fonksiyonel iyileşme bildirildi. Richard W. Steenburg (1925-2016), 1958 yılında Amerika'daki 'Trendelenburg operasyonundan' ilk kurtulanı bildirdi. ¹²

 

Derin Ven Trombozu (DVT) ve Pulmoner Emboli:

Derin Ven Trombozu (DVT), vücuttaki derin damarlardan birinde, genellikle bacaklarda bir kan pıhtısı oluşmasıdır. Bu durum, organların yeterince beslenememesine ve yetmezlik gelişmesine yol açabilir. Derhal tespit edilip tedavi edilmezse, hayatı tehdit eden bir durum ortaya çıkabilir. ⁹

• M.Ö. 600-900: Sushruta Samhita adlı Ayurveda metni, DVT'nin ilk tanımını içerir. ⁹
• 1271: Bir Fransız el yazmasında 20 yaşındaki bir erkeğin bacağındaki DVT semptomları tanımlandı. ⁹
• 1856: Alman doktor ve patolog Rudolf Virchow, köpekler üzerinde yaptığı deneylerle pulmoner emboliyi açıkladı. Pulmoner arterlere göç eden pıhtıları analiz ederek bu kavramı geliştirdi. ⁷ 

 

 

 

Kan pıhtısı, tıpta trombüs olarak bilinir ve kanın pıhtılaşma sürecinin sonucudur. Trombüs, trombositler ve kırmızı kan hücrelerinden oluşan bir tıkaç ile fibrin proteini ağından oluşur. Normalde, trombüsler yaralanma durumunda kanamayı durdurmak için oluşur. Ancak sağlıklı kan damarlarında oluştuğunda kan akışını engelleyebilir ve bu duruma tromboz denir. ¹⁰ 13 Ekim Dünya Tromboz Günü'nde, bu tehlikeli duruma dikkat çekilir. ¹¹

 

Bu tarihsel gelişmeler, KTEPH'in anlaşılması ve tedavisi için temel oluşturmuştur. Dolaşım sistemi, pulmoner emboli ve derin ven trombozunun keşfi, KTEPH'in tanımlanması ve yönetimi için kritik öneme sahiptir.

 

 

1- Dr. Abel Ayerza (1861-1918) - Cardiacos Negros (Kara Kalp Hastalığı) - Ayerza Hastalığı

 

1901 - Gizemli Pulmoner Hipertansiyonun Varlığına İlişkin İlk İpucunu Bulan Hekim

 

Pulmoner hipertansiyonun tarihçesi, 1891'de Ernst von Romberg'in "primer pulmoner vasküler skleroz" vakasını rapor etmesiyle başladı. Ancak, bu alandaki önemli bir dönüm noktası, 1901 yılında Dr. Abel Ayerza'nın çalışmalarıyla geldi. Ayerza, yayımlanmamış bir seminerinde, siyanoz (morluk), dispne (nefes darlığı) ve prekordiyal ağrı (göğüs ağrısı) yaşayan ve sağ ventrikül yetmezliğinden ölen bir grup hastayı tanımladı. Siyanozun şiddetinden dolayı bu hastalara "Cardiacos Negros (Kara Kalp Hastalığı)" adını verdi.

Ayerza, bu hastaların otopsilerinde ilginç bulgular elde etti. Bir hastanın kalp hızı dakikada 112 atımdı ve hastaneye yatırıldıktan 24 gün sonra hayatını kaybetti. Otopside sağ kalpte ciddi büyüme, pulmoner kan damarlarında anormallikler ve çoklu tıkayıcı trombüs (pıhtı kitlesi) tespit edildi. Bu klinik tablo, o dönemde bilinen diğer hastalıklardan farklıydı.

Günümüz bilgileri ışığında değerlendirildiğinde, Ayerza'nın muhtemelen Dünya Sağlık Örgütü'nün pulmoner hipertansiyon sınıflandırmasında Grup 4'e giren Kronik Tromboembolik Pulmoner Hipertansiyon (KTEPH)'u tanımlamaya çalıştığı düşünülmektedir. ¹

 

 

 

2- Dr. Douglas Carroll (1915-1977) - KTEPH'in ilk tanımlamalarından birini yaptı

 

1950 - 

 

KTEPH'in en erken tanımlarından biri, 1950'de Douglas Carroll (1915-1977) tarafından "Büyük pulmoner arterlerin kronik obstrüksiyonu" (Chronic obstruction of major pulmonary arteries) başlıklı makalesinde yapılmıştır. O dönemde tanılama yöntemleri henüz geliştirilmediğinden, KTEPH esas olarak otopsi bulgularıyla teşhis edilmekteydi. ³

 

 

 

3- Tanılama Yöntemleri Geliştirilmeye Başlandı

 

1950 - 

 

Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon (KTEPH) esas olarak 1950'li yıllara kadar otopsi bulgularıyla teşhis edilmekteydi. ³

Pulmoner Anjiyografi Geliştirildi.

1964 yılında Sasahara ve ekibi tarafından tanımlanan invaziv veya selektif pulmoner anjiyografi, zamanla çeşitli doğuştan ve sonradan gelişen pulmoner arter hastalıklarının, özellikle de pulmoner tromboembolik hastalıkların değerlendirilmesinde en güvenilir tanı yöntemi olarak kabul edilmiştir. ¹³

 

Anjiyografi ile Kateterizasyon Aynı Şey mi?

 

Kelime anlamı:

 

• Anjiyografi: Damar görüntülemesi. ¹⁴ 
• Kateterizasyon: Arapça'da "El-kassıtır" Vücut içerisine sokulan ve ilerletilen.

 

Tanım:

• Anjiyografi: Kan damarlarının X-ışınları kullanılarak görüntülenmesi işlemidir. Bu prosedürde, damar içine kontrast madde enjekte edilir ve ardından X-ışınları ile görüntüler alınır.
• Kateterizasyon: Vücudun bir boşluğuna, kanalına veya kan damarına ince bir tüp (kateter) yerleştirilmesi işlemidir. Kardiyak kateterizasyon, kalp odacıklarına ve büyük damarlara erişim sağlamak için kullanılır.

 

Farklar:

• Amaç: Anjiyografi öncelikle görüntüleme amaçlıdır; kateterizasyon ise hem tanı hem de tedavi amaçlı olabilir.
• Kapsam: Anjiyografi, spesifik olarak damarların görüntülenmesine odaklanırken; kateterizasyon, daha geniş bir uygulama alanına sahiptir.
• Prosedür: Anjiyografi genellikle kateterizasyon işleminin bir parçası olarak gerçekleştirilir, ancak her kateterizasyon anjiyografi içermeyebilir.

 

Tarihçe:

 

1000'li yıllarda İbn-i Sina, kateterizasyon işlemini tanımlamış ve bu işleme Arapça'da "El-kassıtır" adını vermiştir. "El-kassıtır" terimi, "Vücut içerisine sokulan ve ilerletilen bir alet" anlamına gelmektedir. İbn-i Sina, kateterizasyon işleminin babasıdır. ⁸  

 

1896'da Viyana'dan Eduard Haschek ve Otto Theodor Lindenthal, tebeşir, zinober (cıva sülfür) ve vazelin karışımı aracılığıyla ampute bir elin damarlarını opaklaştırdılar ve vasküler kontrast madde kavramı doğdu. ¹⁵  

 

1927 yılında António Caetano de Abreu Freire Egas Moniz (1874-1955), beyindeki tümörler, damar hastalıkları ve çeşitli sinir hastalıklarını teşhis etmek amacıyla kontrastlı X-ışını kullanarak anjiyografi tekniğini geliştirmiştir. ⁸ 

 

1929 yılında, Werner Forssmann kendi üzerinde gerçekleştirdiği cesur bir deney ile tıp dünyasında yeni bir sayfa açtı; ilk sağ kalp kateterizasyonunu başarıyla tamamladı. Bu önemli adım, 1941 yılında André Frédéric Cournand ve Dickinson Woodruff Richards tarafından daha da geliştirilerek, kalp hastalıklarının teşhis ve tedavisinde devrim yaratan bir yöntem haline geldi. 1945 yılı itibarıyla, bu yöntem tıbbi uygulamalarda rutin olarak kullanılmaya başlandı. ⁸  

 

1931 yılında, Portekizli anjiyografi öncüleri Lopo de Carvalho, Egas Moniz ve meslektaşları tarafından konvansiyonel pulmoner anjiyografi ilk kez gerçekleştirilmiştir. Bu ekip, sodyum iyot kullanarak pulmoner damarları görselleştirmenin yöntemlerini geliştirmiş ve bu tekniklere "Anjiopnömografi" adını vermiştir. ²¹

 

1953 yılında, modern arteriografi (atardamar görüntüleme) alanında çığır açan bir gelişme yaşandı. İsveç'teki Karolinska Hastanesi'nde çalışan Dr. Sven Ivar Seldinger (1921-1998), yeni bir perkütan (cilt üzerinden yapılan, minimal invaziv) kateter yerleştirme tekniği tanıttı. Bu teknik, günümüzde "Seldinger tekniği" olarak bilinmektedir. ²⁰

 

Seldinger tekniği şu şekilde çalışır:

 

• Önce cilt üzerinden damar içine bir iğne yerleştirilir.
• İğne içinden bir kılavuz tel geçirilir.
• İğne çıkarılır, kılavuz tel yerinde bırakılır.
• Kılavuz tel üzerinden kateter (ince, esnek bir tüp) ilerletilir.
• Kılavuz tel çıkarılır, kateter yerinde kalır.

Bu yöntem, önceki tekniklere göre daha az travmatik ve daha güvenli bir kateter yerleştirme imkanı sağladı. Ayrıca, daha geniş çaplı kateterlerin kullanımına olanak tanıyarak, daha kaliteli görüntüler elde edilmesini mümkün kıldı.

Seldinger tekniği, sadece arteriografi ile sınırlı kalmayıp, birçok tıbbi prosedürde (örneğin, santral venöz kateter yerleştirme, anjiyoplasti, drenaj işlemleri) kullanım alanı buldu. Bu teknik, girişimsel radyoloji ve kardiyoloji alanlarının gelişmesinde çok önemli bir rol oynadı.

Bu devrim niteliğindeki gelişme, daha az invaziv ve daha etkili tanı ve tedavi yöntemlerinin önünü açtı. Günümüzde hala yaygın olarak kullanılan Seldinger tekniği, modern tıbbın vazgeçilmez bir parçası haline gelmiştir.

1964 yılında Sasahara ve meslektaşları tarafından tanımlanan invaziv veya selektif pulmoner anjiyografi, akciğer damarlarının özel kateterler ve kontrast madde kullanılarak görüntülenmesi işlemidir. Bu yöntem, tarihsel süreçte, çeşitli doğuştan gelen ve sonradan kazanılan akciğer arter hastalıklarının değerlendirilmesinde altın standart tanı testi olarak kabul edilmiştir. ¹³  

 

Bu teknik özellikle şu durumların tanısında kullanılmıştır: ¹³

 

• Konjenital (doğuştan) akciğer arter anomalileri
• Edinilmiş akciğer arter hastalıkları
• En yaygın olarak, pulmoner tromboembolik hastalıklar (akciğer damarlarında pıhtı oluşumu ve bunun neden olduğu tıkanıklıklar)
• Pulmoner anjiyografi, akciğer damarlarının detaylı görüntülerini sağlayarak, özellikle pulmoner emboli (akciğer damarlarında pıhtı) tanısında çok değerli bir yöntem olmuştur. Bu teknik, damar yapısını,
• kan akışını ve olası tıkanıklıkları net bir şekilde gösterebildiği için, uzun yıllar boyunca bu alandaki en güvenilir tanı yöntemi olarak kabul edilmiştir.

 

Günümüzde, daha az invaziv görüntüleme yöntemlerinin (örneğin, bilgisayarlı tomografi pulmoner anjiyografi) gelişmesiyle birlikte, klasik invaziv pulmoner anjiyografinin kullanımı azalmış olsa da, hala belirli durumlarda önemini korumaktadır.

 

1992 yılında, Richard B. Schwartz ve ekibi tarafından gerçekleştirilen "Karotis arterin dallanma noktasının spiral BT ile değerlendirilmesi: Devam eden bir çalışma (Common carotid artery bifurcation: evaluation with spiral CT. Work in progress.)" başlıklı makale, ilk BT anjiyografi kullanılarak karotis arterin dallanma noktasının değerlendirilmesi üzerine yapılan çalışmayı duyurmuştur. ²²

 

Ventilasyon-perfüzyon taraması (V/Q taraması) Geliştirildi.

Ventilasyon/perfüzyon akciğer taraması, ya da V/Q akciğer taraması, hastanın akciğerlerindeki hava ve kan dolaşımını değerlendirmek amacıyla sintigrafi ve tıbbi izotoplar kullanılarak gerçekleştirilen önemli bir nükleer tıp görüntüleme yöntemidir. Bu test iki aşamadan oluşur:

  

1. Ventilasyon: Havanın akciğerlerin tüm bölgelerine ne kadar iyi ulaştığını ölçer.
2. Perfüzyon: Kanın akciğerlerde ne kadar iyi dolaştığını belirler.

  

V/Q akciğer taraması terimindeki "Q" harfi, fizyolojide kan akışını tanımlamak için kullanılan bir semboldür. Bu test, özellikle pulmoner emboli (akciğer damarlarında pıhtı oluşumu) gibi akciğer damarlarını etkileyen durumların teşhisinde ve Kronik Tromboembolik Pulmoner Hipertansiyon (KTEPH) değerlendirmesinde önemli bir rol oynar. ¹⁹

 

Günümüzde, bilgisayarlı tomografi pulmoner anjiyografi (BTPA) gibi diğer görüntüleme yöntemleriyle birlikte kullanıldığında, akciğer hastalıklarının tanı ve takibinde değerli bilgiler sağlar. V/Q taraması, akciğerlerin farklı bölgelerindeki hava ve kan akışının dengesizliklerini saptayarak, potansiyel sorunların erken tanısına imkan tanır.

 

1964 yılında James L. Quinn (1933-1980) ve çalışma arkadaşları, V/Q taramasının temellerini atmışlardır. Geliştirdikleri parametreler ve ölçüm hesapları kullanılarak akciğer perfüzyonunun görüntülenmesi tekniği geliştirilmiştir. Sonucun doğruluğu, deneyimli bir radyoloğun tüm görüntüleri bütünsel olarak değerlendirip, deneyimine dayanarak bir sonuca varmasına bağlıdır. ¹⁸

 

1968 yılında Henry N. Wagner (1927-2012) ve ekibi, akciğer embolisi teşhisinde kullanılan 133Xe ventilasyon taramaları üzerine çığır açan bir çalışma yayınladılar. Bu çalışma, akciğerlerin havalandırılmasını görüntüleme tekniklerinin geliştirilmesinde önemli bir adım oldu. ¹⁷

 

1971 yılında George V. Taplin (1909-1979) ve ekibi, pulmoner emboli yönetiminde yalnızca ventilasyon ve perfüzyonun yeterli değerlendirme sağlamadığı sonucuna vararak, bu iki çalışmayı birleştirip modern V/Q taraması konseptini oluşturdular. ¹⁶

 

1958'de Elliott S. Hurwitt (1912-1966) ve arkadaşları, hipotermi ve venöz giriş tıkanıklığı kullanarak pulmoner arterlerden kronik trombüsleri çıkarmak için bir cerrahi teknik tarif ettiler, ancak ilk hasta operasyonu atlatamadı. Georgetown'da genç bir pulmonolog olan Kenneth Miles Moser (1929-1997), bu prosedüre inandı ve cerrahi meslektaşlarını bu hastalığın tıbbi ve cerrahi yönetimini keşfetmeye ve ilerletmeye teşvik etti. ⁴ 

 

 

4. Dr. Kenneth Miles Moser (1929-1997) - İlk Başarılı Pulmoner ThromboEndarterektomi (PTE) ya da Pulmoner Endarterektomi Ameliyatı (PEA)

 

1962 - Kronik Tromboembolik Pulmoner Hipertansiyon (KTEPH) için İlk Kesin Tedavi: Pulmoner Endarterektominin Ortaya Çıkışı!

 

Her şey, 1930'larda bir araştırma görevlisi olan John Heysham Gibbon'ın (1903-1973), acil cerrahi trombektomi (pıhtının cerrahi olarak çıkarılması) işlemi sırasında genç bir kadının ölümüne tanık olmasıyla başladı. Bu deneyim, kalp-akciğer bypass pompası oksijenatörünün (kalp ve akciğer işlevlerini geçici olarak devralan cihaz) geliştirmesine yol açtı. Günümüzde kalp-akciğer bypassı, Gibbon'ın ilk tasarladığında hayal bile edemeyeceği bir ölçekte, çeşitli kardiyopulmoner hastalıkların (kalp ve akciğer hastalıkları) hayat kurtaran tedavisi için kullanılmaktadır. Akut trombektomi için nadiren kullanılsa da, kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyonun (kronik pıhtı kaynaklı akciğer yüksek tansiyonu) tedavisinin bir parçasıdır. idi. 1930'larda bir araştırma görevlisi olan Gibbon, acil cerrahi trombektomi (pıhtının cerrahi olarak çıkarılması) girişimi sırasında genç bir kadının ölümüne tanık oldu. Bu deneyim, kalp-akciğer bypass pompası oksijenatörünün (kalp ve akciğer işlevlerini geçici olarak devralan cihaz) geliştirilmesine yol açtı. Günümüzde kalp-akciğer bypassı, Gibbon'ın ilk tasarladığında hayal bile edemeyeceği bir ölçekte, çeşitli kardiyopulmoner hastalıkların (kalp ve akciğer hastalıkları) hayat kurtaran tedavisi için kullanılmaktadır. Akut trombektomi için nadiren kullanılsa da, kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyonun (kronik pıhtı kaynaklı akciğer yüksek tansiyonu) tedavisinin bir parçasıdır. ⁶

PEA'nın öncüleri, bir yıldan az sağ kalım süreleri rapor ederken ve yüksek ölüm oranlarıyla mücadele ederken, Ken Moser 1965 yılında 30 aylık sağ kalım süresiyle bir hastanın takibini rapor etti. 1969 yılında Ken Moser'e San Diego Kaliforniya Üniversitesi (UCSD) çalışmaları için ona fırsat sunuca, burada bir ekip kurarak PEA programını başlattı. 1970'ten itibaren UCSD'de bazı başarılı pulmoner endarterektomi vakaları gerçekleştirildi. Operasyon tekniği geliştirildi ve 2003 yılında UCSD'de 1990 ile 2002 yılları arasında gerçekleştirilen 1.500 vakada ölüm oranının %5'ten az olduğu görüldü. San Diego'da elde edilen bu başarılı sonuçlar, diğer uluslararası grupları kendi programlarını başlatmaya teşvik etti. ⁵

Ken Moser'in öncülüğünde geliştirilen teknik dünya çapında öğretildi. 2022 yılına kadar UCSD'de 5.000'den fazla vaka PEA ile tedavi edildi. Sadece altmış yıl önce çaresiz ve nadir görülen bir durum olan kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon (KTEPH) artık uygun hastalarda pulmoner hipertansiyonun tedavi edilebilen tek formu olarak kabul edilmektedir. Ken Moser'in, tıbbi ve cerrahi topluluk içindeki yaygın kötümserliğe ve başarı şansının düşük olmasına rağmen, akciğer tıbbında son 100 yılın en başarılı tedavi edici işlemini öncülük ettiği söylenebilir. Çaresizlikten çareye dönüşen bu başarı, akciğer tıbbındaki en büyük ilerlemelerden biridir. ^23,6,5

 

 

2000'lerin ortasında Türkiye'de, Hacettepe Üniversitesi'nden Rıza Doğan, KTEPH hastalarına yardım etmek için önemli çabalar gösterdi. Tam bir Pulmoner Endarterektomi (PEA) prosedürü gerçekleştirememiş olsa da, bu durumdan muzdarip uygun hastalara çözüm olmaya çalıştı. Ülkemizde asıl PEA programını Bedrettin Yıldızeli 2009 yılının Eylül ayında başlattı. ⁴⁰ Fransa'da Pulmoner Endarterektomi üzerine ihtisasını tamamlayarak, dünya çapında sayılı uzmanlardan biri haline geldi. Türkiye'ye döndüğünde, ince akciğer damarlarına girip akciğerlerin pıhtılarını söküp temizleyebilecek ülkede PEA yapabilen tek uzmandı. Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi ile Marmara Üniversitesi Pendik Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nin iş birliğiyle oluşturduğu hibrit yapıda, Türkiye'nin ilk PEA programını başlattı. Bu iki kurum, diğer merkezler de PEA işlemlerine başlayıncaya kadar uzun bir süre Türkiye'deki tek PEA merkezi olarak faaliyetlerini sürdürdü. 2008 yılından 2023 yılına kadar geçen sürede, 1000'den fazla vaka serisiyle, ülkemizdeki en çok PEA yapan merkez olma özelliğini taşıdı. Sonraki yıllarda diğer sağlık kurumları da PEA programlarını devreye soktu ve Türkiye genelinde KTEPH hastalarına bu tedavi seçeneği sunulmaya başlandı.

 

 

 

 

Angioplasti, ilk olarak 1964 yılında Amerikalı girişimsel radyolog Charles Dotter (1920-1985) tarafından tanımlanmıştır. Dotter, periferik arter hastalığının tedavisinde ilk kez kullanılan angioplasti ve kateterle yerleştirilen stenti icat ederek modern tıpta çığır açmıştır. 16 Ocak 1964'te, Dotter, bacak amputasyonunu reddeden ve ağrılı bacak iskemisi (kan akışının azalması veya kesilmesi) ile kangren olan 82 yaşındaki bir kadının subsartorial arterindeki dar ve lokalize bir stenozu perkütan olarak (açık ameliyat yapmadan, cilt üzerinden) genişletmiştir. Rehber tel ve koaksiyel Teflon kateterler ile stenoz başarıyla genişletildikten sonra, kadının bacağına kan dolaşımı geri dönmüştür. Genişletilen arter, kadının iki buçuk yıl sonra zatürreden ölümüne kadar açık kalmıştır. Bu önemli buluşları sayesinde Dotter, "Girişimsel Radyolojinin Babası" olarak anılmaktadır. ²⁴ 1978'de Nobel Tıp Ödülü'ne aday gösterdi. ⁴³  

 

Pulmoner Endarterektomi (PEA) her KTEPH (kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon) hastası için uygun bir cerrahi tedavi seçeneği değildi. Doktorlar alternatif tedavi seçenekleri araştırırken, 1980'lerde koroner arterlerde (kalbi besleyen damarlar) rutin olarak kullanılan anjiyoplasti (balonla damar genişletme) tekniğinin akciğer damarlarında uygulanabilirliğini düşünmemişlerdi.

Bunun nedenleri şunlar olabilir:

• Koroner arterlerdeki yağ birikintileri gibi yumuşak dokular balonla genişletilebilirken, KTEPH hastalarında damarın içindeki, sanki beton gibi sertleşmiş eski pıhtıların balonla açılmasının etkili olmayacağı düşüncesi,
• Pulmoner arterler (akciğer damarları), koroner arterlere kıyasla daha ince duvarlara sahiptir. Bu nedenle, balonun aşırı genişlemesi veya kılavuz telin damarı delmesi sonucu yaralanma riski daha yüksektir. Bu tür yaralanmalar, kanama, damar yırtılması veya diseksiyon (damar tabakalarının ayrılması) gibi komplikasyonlara yol açabileceği düşüncesi,
• Ayrıca, akciğerlerde reperfüzyon ödemi (yeniden kanlanma sonucu oluşan şişme) riski de bulunmaktadır. Reperfüzyon ödemi, uzun süreli oksijen ve besin eksikliği yaşayan dokulara ani ve yoğun kan akışının yeniden başlamasıyla meydana gelir. Bu durum, damar duvarlarının hasar görmesine ve sıvının dokulara sızarak şişmeye yol açabileceği düşüncesi

olabilir.

 

BPA, başlangıçta doğuştan gelen pulmoner stenozu (darlığı) olan çocukları tedavi etmek amacıyla geliştirilmiş bir yöntemdir. 1982 yılında Jean S. Kan ve arkadaşları tarafından yayımlanan 'Percutaneous Balloon Valvuloplasty: A New Method for Treating Congenital Pulmonary-Valve Stenosis' (Doğuştan Gelen Pulmoner Kapak Darlığının Tedavisinde Yeni Bir Yöntem: Perkütan Balon Valvüloplasti) başlıklı çalışmada bu yöntem tanıtılmıştır. ^29,41

 

1988 yılında Hollanda’dan Jan A.I. Voorburg ve ekibi, cerrahi tedavi (PEA) seçeneği bulunmayan KTEPH hastalarına yönelik inovatif bir yöntem sunarak, balon anjiyoplasti tekniğini akciğer damarlarında kullanarak pulmoner hipertansiyon tedavisinde önemli bir dönüm noktası oluşturmuştur. ⁴²  

Yayımlandıkları 'Balloon Angioplasty in the Treatment of Pulmonary Hypertension Caused by Pulmonary Embolism (Pulmoner Embolizmin Neden Olduğu Pulmoner Hipertansiyonun Tedavisinde Balon Anjiyoplasti)’ başlıklı çalışmada Hollandalı Jan A.I. Voorburg ve ekibi, öncü çalışması, 30 yaşındaki bir erkek hasta üzerinde gerçekleştirdikleri öncü çalışmada, pulmoner embolizme bağlı pulmoner hipertansiyon vakasında umut verici sonuçlar elde etmiştir. Bu tekniğin, pulmoner arter basıncını düşürmek ve doku perfüzyonunu (dokulara yeterli miktarda kan ve oksijen ulaşması) iyileştirmek açısından önemli bir potansiyel göstermiştir.

 

1994-1999 yılları arasında Jeffrey A. Feinstein ve ekibi, KTEPH tedavisinde balon pulmoner anjiyoplastinin (BPA) etkinliğini araştıran ilk seriyi gerçekleştirdi. 2001 yılında yayımladıkları ’Balloon Pulmonary Angioplasty for Treatment of Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension (Kronik Tromboembolik Pulmoner Hipertansiyon Tedavisinde Balon Pulmoner Anjiyoplasti) başlıklı çalışma, 1988’de Voorburg ve ekibinin balon anjiyoplastinin pulmoner arter basıncını düşürme ve yaşam kalitesini artırmadaki etkisini doğruladı. 18 hastanın tedavi edildiği araştırmada, hemodinamik iyileşmeler ve egzersiz kapasitesinde artış gözlenmiştir. Ancak bu gelişmeler, pulmoner endarterektominin sağladığı başarı düzeyine ulaşmamıştır. Bununla birlikte, reperfüzyon pulmoner ödemi ve akciğer yaralanmaları gibi komplikasyonlar, BPA’nın erken uygulamalarında karşılaşılan ciddi sorunlar arasında yer almıştır. ^25,26

Çalışmanın Temel Bulguları:

 

• Pulmoner arter hipertansiyonunda azalma
• New York Kalp Derneği sınıfında iyileşme
• 6 dakikalık yürüme mesafesinde uzun vadeli gelişme

 

Ancak çalışma, bazı önemli sınırlamaları ve riskleri de ortaya koydu:

 

• Hastaların nadirliği (Hasta sayısının azlığı)
• Kontrol grubu eksikliği
• Yüksek komplikasyon oranları

 

En Kritik Risk: Reperfüzyon Pulmoner Ödemi (RPÖ)

 

RPÖ, yeterli kan akışının sağlanamadığı ve bu nedenle oksijen ve besin maddelerinden yoksun kalan dokuya (iskemik dokudaki) kan akımının yeniden sağlanması sonucu ortaya çıkan ciddi bir komplikasyondur. Akciğer dokusunun ani kan alması, doku hasarı, kapiller geçirgenlikte artış ve enflamatuar yanıt gibi mekanizmalar sonucu gelişir. Bu durum, hastada:

 

• Şiddetli solunum güçlüğü
• Oksijen saturasyonunda düşme
• Akut solunum yetmezliği
• Potansiyel ölümcül sonuçlar riski taşır

 

18 hastadan biri kateterizasyon sonrasında vefat ederken, kalan 17 hastadan 11'inde, yani yaklaşık %65'inde, reperfüzyon pulmoner ödemi gelişmiştir. Ancak günümüzde bu oran %2'ye kadar düşürülmüştür. ^26,27,28

 

Başlangıçta, bu yöntem yeterince gelişmiş değildi ve ciddi komplikasyonlarla yüksek ölüm oranlarına yol açıyordu. ²⁹ Teknikteki potansiyeli gören Japonya'dan Dr. Hiromi Matsubara, ameliyat için uygun bulunmayan bu hastaların umudunu yeşertecek, BPA tekniğini iyileştirme çalışmalarına öncülük etti. Sürekli geliştirdiği yöntemle, tedavi şansı sınırlı hastaların yaşam beklentisini artırmayı amaçladı. Matsubara'nın çalışmaları, KTEPH hastalarının tedavi sürecinde kritik bir dönüm noktası olacaktı.

 

 

Pulmoner hipertansiyonun klinik ve fizyolojik yönlerine odaklanan ve pulmoner arter hipertansiyonunun tedavi sonuçlarını iyileştirmek için adanmış bir yaşam sürdüren Dr. Hiromi Matsubara, Okayama Tıp Merkezi'nde tedavi gören hastaların uzun süreli sağ kalımlarını izleyerek dikkatleri üzerine çekmiştir. Dr. Matsubara, 2004 yılında ekibiyle birlikte kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon (KTEPH) için balon pulmoner anjiyoplasti (BPA) üzerinde çalışmaya başlamış ve sekiz yıllık bir geliştirme sürecinin ardından BPA'yı ameliyata uygun olmayan KTEPH hastaları için uygulanabilir bir tedavi yöntemine dönüştürmüştür. 2019 yılına kadar 370'den fazla hastada yaklaşık 2100 BPA işlemi başarıyla gerçekleştiren Dr. Matsubara, BPA'nın güvenliğini ve etkinliğini kanıtlamak için çalışmalarını sürdürmektedir. Bu çabalarıyla Okayama Tıp Merkezi Kardiyoloji Bölümü'nü Japonya'daki en büyük BPA merkezi yapmıştır. ²⁹

BPA'nın KTEPH tedavisi için kılavuzlarda yer alması sürecini, kaynakları ile birlikte şöyle özetleyebiliriz:

• 2015: İlk Kılavuz Önerisi (2015): Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) ve Avrupa Solunum Derneği (ERS), 2015 yılında yayınladıkları kılavuzda BPA'yı deneyimli merkezlerde uygulanabilecek bir tedavi seçeneği olarak önerdiler. ²⁸
• 2018: 6. Dünya Pulmoner Hipertansiyon Sempozyumu'nda, BPA cerrahi olarak uygun olmayan KTEPH hastaları için önerilen bir tedavi olarak kabul edildi. ³⁰
• 2022: ESC/ERS kılavuzunda BPA, cerrahi olarak uygun olmayan KTEPH hastaları için Sınıf I, Kanıt Düzeyi B önerisi aldı. ³¹

  

Kaynakça:

1. A tribute: Abel Ayerza and pulmonary hypertension | European Respiratory Society 
2. Makaleyi okurken karşılaştığınız bilemediğiniz tıbbi bilgiler için lütfen sizin için hazırladığımız Pulmoner Hipertansiyonda Yer Alan Aktörler bölümümüzü inceleyiniz.
3. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension: the evolving treatment landscape | European Respiratory Society (ersjournals.com)
4. Pulmonary Hypertension - PMC (nih.gov)
5. The Transplantation and Replacement of Thoracic Organs: The Present Status - 1990
6. Pulmonary Hypertension | American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine
7. A History of the Diagnosis and Treatment of Venous Thrombosis and Pulmonary Embolism | Ochsner Journal
8. Pulmoner Arteriyel Hipertansiyonun Tarihçesi - Bölüm 1 (MÖ. - 1891) (pahssc.org.tr)
9. Deep vein thrombosis - Wikipedia
10. Thrombus - Wikipedia
11. 13 Ekim Dünya Tromboz Günü (pahssc.org.tr)
12. Surgical treatment for chronic thromboembolic pulmonary hypertension: an historical perspective - PMC (nih.gov)
13. Invasive Pulmonary Angiogram Performance and Interpretation in the Diagnosis of Pulmonary Thromboembolic Disease - PMC (nih.gov)
14. Anjiyo - Vikipedi (wikipedia.org)
15. DNA breaks induced by iodine-containing contrast medium in radiodiagnostics: a problem of tungsten? | European Radiology Experimental (springer.com)
16. Radioaerosol inhalation lung scanning: its role in suspected pulmonary embolism
17. Management of pulmonary embolism - PubMed (nih.gov)
18. Early Clinical Applications of Lung Scintiscanning | Radiology (rsna.org)
19. Ventilation/perfusion scan - Wikipedia
20. Sven Ivar Seldinger - Wikipedia
21. Pulmonary angiography - Wikipedia
22. CT Angiography after 20 Years:
23. Surgical treatment for chronic thromboembolic pulmonary hypertension: an historical perspective - Jamieson- Annals of Cardiothoracic Surgery (annalscts.com)
24. Angioplasty - Wikipedia
25. Balloon Pulmonary Angioplasty: State of the Art (icrjournal.com)
26. Balloon Pulmonary Angioplasty for Treatment of Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension | Circulation (ahajournals.org)
27. Refined Balloon Pulmonary Angioplasty for Inoperable Patients with Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension | Circulation: Cardiovascular Interventions (ahajournals.org)
28. ERS-Pulmoner-Hipertansiyon-Tani-ve-Tedavi-Kilavuzu-2015.pdf (tkd.org.tr)
29. Balloon pulmonary angioplasty - Wikipedia
30. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension | European Respiratory Society (ersjournals.com)
31. 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension | European Respiratory Society (ersjournals.com)
32. Adempas (riociguat) FDA Approval History - Drugs.com
33. ADEMPAS 1.5 mg 42 film kaplı tablet Ruhsat Bilgileri (ilacrehberi.com)
34. Photo Contest Launched on First Annual CTEPH Awareness Day by Bayer (lungdiseasenews.com)
35. CTEPH Awareness Day is November 18th (pulmonaryhypertensionrn.com)
36. Bayer's Breathless Moments Contest Won By Patricia Middings (lungdiseasenews.com)
37. Dünya KTEPH gününde Pulmoner Hipertansiyon farkındalığı için İstanbul Boğaz köprüleri Mor renk ışıkla aydınlatıldı (pahssc.org.tr)
38. WE tv's Braxton Family Values Reality Star Traci Braxton Teams with PHA for a Cause Close to Her Heart - Pulmonary Hypertension Association (phassociation.org)
39. Identifying chronic thromboembolic pulmonary hypertension through the French national hospital discharge database - PubMed (nih.gov)
40. Pulmoner tromboendarterektomi - Bedrettin Yıldızeli - Anadolu Kardiyoloji Dergisi - 2010
41. Percutaneous Balloon Valvuloplasty: A New Method for Treating Congenital Pulmonary-Valve Stenosis | New England Journal of Medicine - 1982
42. Balloon angioplasty in the treatment of pulmonary hypertension caused by pulmonary embolism - 1988 - PubMed
43. Charles Dotter and the fiftieth anniversary of endovascular surgery - 2015Balloon Pulmonary Angioplasty for Treatment of Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension - 2001

 

---

Yazan: Kamil Hamidullah
Oluşturma Tarihi: Kamil Hamidullah / KASIM 2019
Önceki güncelleme: Kamil Hamidullah / EYLÜL 2024
Son güncelleme: Kamil Hamidullah / ARALIK 2024

---

   

Gelecek Konu: KTEPH'in Tarihçesi -5- Tanılama Yöntemleri Geliştirilmeye Başlandı

 

 

Önceki Konu: KTEPH'in Tarihçesi -4- Dr. Douglas Carroll (1915-1977) - KTEPH'in ilk tanımlamalarından birini yaptı