ÜYELİK BAŞVURUSU

YÖNETİM KURULU BAŞKANLIĞI'NA

Pulmoner Hipertansiyon ve Skleroderma Hasta Derneği'nin tüzüğünü okudum. Tüzükte belirtilen amacın gerçekleştirilmesine katkıda bulunmak amacıyla derneğinize üye olmak istiyorum. Kimliğimi belirten, aşağıdaki bilgilerin doğruluğunu ve üyeliğe kabul edilmem durumunda Dernekler Kanununa, Dernek tüzük, iç tüzük ve yönetmeliklerine aynen uymayı, derneğin amaçlarına uygun hareket etmeyi ve Yönetim Kurulu tarafından belirlenen yıllık aidat tutarını ödemeyi, üyeliğimin her gelen yeni yıl ile birlikte iptal edilmemesi için, Ocak aynın 25’ine kadar, yenilemem gerektiğini kabul eder ve üyeliğe kabulüm ile ilgili gereken işlemlerin yapılmasını, rica ederim.

400 TL
(Üyelik Kayıt + Aidat Ücreti)

Ödeme Türü *

350 TL yıllık aidat + 50 TL derneğe giriş ücretleri,

toplam 400 TL. tek seferde ödenir.

Alıcı: Pulmoner Hipertansiyon ve Skleroderma Hasta Derneği,

Banka: Akbank Urla Şubesi

Iban: TR52 0004 6004 7688 8000 0415 58

Havale veya EFT olarak yapılan ödemelerde açıklamaya "ÜYELİK" yazmayı unutmayınız.

Dekont *

Adınız *

Soyadınız *

Sizi tanıyablir miyiz ? *

Tabiyeti (Uyruk) *

TC Kimlik No *

Doğum Tarihi *

Baba Adı *

Anne Adı *

Telefon Numarası (+90 5xx xxx xx xx) *

E-posta Adresi *

E-posta Adresi (Tekrar) *

Adres *

İlçe *

İl *

Posta Kodu *

Eğitim

Meslek *

Size erişilemediğinde acil durumlar için iletişim bilgileri

Yakınının Adı *

Yakınının Soyadı *

Yakınının Telefon Numarası (+90 5xx xxx xx xx) *

Yakınının E-posta Adresi *

Hastalığınız

Pulmoner Arteriyel Hipertansiyon

Skleroderma / Sistemik Skleroz

Eisenmenger Sendromu

İdiyopatik Pulmoner Fibrozis

Kronik Tromboembolik Pulmoner Hipertansiyon

Nadir Akciğer Hastalıklarına Bağlı Akciğer Nakilli veya Adayı

Nadir Akciğer Hastalıklarına Bağlı Kalp-Akciğer Nakilli veya Adayı

Rapor *

Hastalığın tanısının geçtiği herhangi bir raporunuzu okunaklı bir şekilde (jpg, pdf, jpeg, png) dosya uzantısında ve 5 MB'ı geçmeyecek şekilde yüklemelinisiniz.

Ben raporlarını ibraz ettiğim Sayın 'in yakını olarak derneğe asil üyelik sıfatıyla üyeliğimin kabul edilmesini bilgilerinize sunarım.

Notunuz

Yönetim Kurulumuza iletmek istediğiniz bir not, kendiniz ile ilgili detaylı bilgi ve söylemek istediklerinizi iletebilirsiniz.

KVKK ve Aydınlatma Metni'ni okudum ve onaylıyorum.

PAHSSc, Nadir Hastalıklar Gününü Destekliyor

ÜYELİK BAŞVURUSU